"Global Trigger Tool" mostra que eventos adversos em hospitais podem ser dez vezes mais frequentes do que estimado em medições anteriores
A identificação e medição de eventos adversos é uma questão central para a segurança do paciente, constituindo a base da responsabilização, apontando os problemas em que é preciso trabalhar, gerando ideias para um cuidado mais seguro e testando intervenções para determinar quais são mais bem sucedidas. Comparamos três métodos para detectar eventos adversos em pacientes internados, usando a mesma amostra de pacientes de três importantes hospitais. O estudo revelou que os métodos de detecção de eventos adversos habitualmente utilizados na atualidade para avaliar a segurança do paciente nos Estados Unidos - a notificação voluntária e os Indicadores de Segurança do Paciente da Agency for Healthcare Research and Quality - tiveram um desempenho muito fraco em comparação com outros métodos, deixando passar despercebidos 90% dos eventos adversos. A Global Trigger Tool do Institute for Healthcare Improvement (IHI) encontrou, no mínimo, dez vezes mais eventos adversos graves confirmados do que esses outros métodos. De um modo geral, em um terço das internações hospitalares ocorreram eventos adversos. A confiança na notificação voluntária e nos Indicadores de Segurança do Paciente pode gerar conclusões enganosas sobre a segurança atual do cuidado no sistema de saúde dos EUA e orientar erroneamente os esforços para melhorar a segurança do paciente.
Identification and measurement of adverse medical events is central to patient safety, forming a foundation for accountability, prioritizing problems to work on, generating ideas for safer care, and testing which interventions work. We compared three methods to detect adverse events in hospitalized patients, using the same patient sample set from three leading hospitals. We found that the adverse event detection methods commonly used to track patient safety in the United States today - voluntary reporting and the Agency for Healthcare Research and Quality's Patient Safety Indicators - fared very poorly compared to other methods and missed 90 percent of the adverse events. The Institute for Healthcare Improvement's Global Trigger Tool found at least ten times more confirmed, serious events than these other methods. Overall, adverse events occurred in one-third of hospital admissions. Reliance on voluntary reporting and the Patient Safety Indicators could produce misleading conclusions about the current safety of care in the US health care system and misdirect efforts to improve patient safety.
