Identificação de padrões na documentação da enfermagem associados à deterioração e recuperação de pacientes em ambientes de terapia intensiva e cuidado agudo
OBJETIVOS: O comportamento da documentação daenfermagem nos prontuários eletrônicos pode refletir a preocupação de um enfermeiro com um paciente, podendo ser usado para prever casos de deterioração. Os objetivos deste estudo foram quantificar variações nos padrões de documentação da enfermagem, confirmar esses padrões e variações junto aos clínicos e identificar quais padrões indicam a deterioração e a recuperação do paciente em eventos de deterioração clínica em ambientes de terapia intensiva e cuidado agudo. MÉTODOS: Coletamos dados de pacientes em prontuários eletrônicos e realizamos uma análise de regressão para identificar diferentes padrões na documentação da enfermagem associados a desfechos resultantes de eventos de deterioração clínica na unidade de terapia intensiva (UTI) e na unidade de cuidado agudo (UCA). Os desfechos principais foram a alta hospitalar ou a morte intra-hospitalar. Os desfechos secundários foram eventos de deterioração clínica. RESULTADOS: Na UTI, a maior documentação da frequência cardíaca, temperatura corporal e medicamentos não administrados esteve associada significativamente à mortalidade hospitalar. Na UCA, a documentação da pressão arterial, frequência respiratória com comentários, sinais vitais específicos e medicamentos não administrados esteve associada significativamente à mortalidade hospitalar. Por outro lado, a documentação da frequência cardíaca e a administração de medicamentos “conforme necessário” esteve associada significativamente à sobrevivência do paciente até a alta hospitalar na UCA. CONCLUSÃO: Identificamos e confirmamos a relevância clínica dos padrões de documentação da enfermagem indicativos de deterioração e recuperação do paciente em eventos de deterioração clínica tanto na UTI quanto na UCA.
OBJECTIVES: Nursing documentation behavior within electronic health records may reflect a nurse's concern about a patient and can be used to predict patient deterioration. Our study objectives were to quantify variations in nursing documentation patterns, confirm those patterns and variations with clinicians, and identify which patterns indicate patient deterioration and recovery from clinical deterioration events in the critical and acute care settings. METHODS: We collected patient data from electronic health records and conducted a regression analysis to identify different nursing documentation patterns associated with patient outcomes resulting from clinical deterioration events in the intensive care unit (ICU) and acute care unit (ACU). The primary outcome measures were whether patients were discharged alive from the hospital or expired during their hospital encounter. Secondary outcome measures were clinical deterioration events. RESULTS: In the ICU, the increased documentation of heart rate, body temperature, and withheld medication administrations were significantly associated with inpatient mortality. In the ACU, the documentation of blood pressure, respiratory rate with comments, singular vital signs, and withheld medications were significantly related to inpatient mortality. In contrast, the documentation of heart rate and "as needed" medication administrations were significantly associated with patient survival to discharge in the ACU. CONCLUSION: We successfully identified and confirmed the clinical relevancy of the nursing documentation patterns indicative of patient deterioration and recovery from clinical deterioration events in both the ICU and ACU.
