Impacto de um programa para aumentar a adesão de médicos de atenção primária a diretrizes para diabetes

Objetivos: Estudos anteriores mostraram que a adesão de médicos de atenção primária (MAPs) a diretrizes para diabetes encontra-se abaixo da ideal. Nosso objetivo foi avaliar o estado do cuidado do diabetes oferecido por MAPs independentes num condado rural no estado de Indiana, EUA, e determinar se uma intervenção multifacetada dirigida aos MAPs, aos pacientes e ao sistema de saúde poderia melhorar a adesão às diretrizes para diabetes.

Desenho e métodos: Na linha de base, fizemos uma revisão de prontuários dos sete MAPs do condado para avaliar sua adesão às diretrizes para diabetes. A revisão foi repetida após o desenvolvimento de diretrizes de consenso locais e a retroalimentação da performance na linha de base e após a implementação de diversas intervenções (auxílios à prática, detalhamento da prática médica, sessões de educação dos pacientes e implementação de planos computadorizados individuais de refeições).

Resultados: Antes de qualquer intervenção, as taxas de adesão às diretrizes eram baixas (15% para exame dos pés, 20% para medição de HbA1c, 23% para encaminhamento ao exame ocular, 33% para rastreamento de proteínas urinárias, 44% para avaliação do perfil lipídico, 73% para monitoramento domiciliar da glicose e 78% para medição da pressão arterial). Um ano após o desenvolvimento de diretrizes de consenso locais e a retroalimentação da performance na linha de base, observamos melhoras significativas na medição da pressão arterial (de 71 a 83%, p = 0,002), no exame dos pés (de 19 a 42%, p < 0,001), na medição de HbA1c (de 26 a 37%, p = 0,012) e no exame ocular por parte do MAT (de 38 a 46%, p = 0,043). Observou-se também uma tendência de melhoria no encaminhamento ao oftalmologista (de 25 a 33%, p = 0,059). Após um segundo ano de múltiplas intervenções, somente a medição da pressão arterial (de 70 a 92%, p < 0,001) e o exame dos pés (de 22 a 47%, p < 0,001) continuaram a mostrar uma melhoria significativa; todas as outras áreas retornaram a taxas indistinguíveis da linha de base.

Conclusões: Em consultórios de atenção primária movimentados, sem apoio organizacional nem sistemas de rastreamento computadorizados, é difícil obter melhorias sustentadas no cuidado do diabetes usando-se abordagens tradicionais enfocadas nos médicos.

Objectives: Previous studies have shown that primary care physician (PCP) adherence to diabetes guidelines is suboptimal. We sought to determine the state of diabetes care given by independently practicing PCPs in a rural county in Indiana and whether a multifaceted intervention targeting PCPs, patients, and the health care system would improve adherence to diabetes guidelines.

Research design and methods: Baseline audits to assess adherence to diabetes guidelines were done on charts of the seven PCPs in the county. Audits were repeated after development of local consensus guidelines and feedback of baseline performance and after implementation of various interventions (practice aids, physician detailing, patient education sessions, and implementation of computerized individual meal planning).

Results: Before any intervention, rates of adherence to guidelines were low (15% for foot exams, 20% for HbA1c measurement, 23% for eye exam referrals, 33% for urine protein screening, 44% for lipid profiles, 73% for home glucose monitoring, and 78% for blood pressure measurements). One year after development of local consensus guidelines and feedback of baseline performance, significant improvements were seen in blood pressure measurements (71 vs. 83%; P = 0.002), foot exams (19 vs. 42%; P < 0.001),HbA1c measurements (26 vs. 37%; P = 0.012), and PCP eye exams (38 vs. 46%; P = 0.043); a trend toward improvement was seen in referral to eye specialists (25 vs. 33%; P = 0.059). After a second year of multiple interventions, only blood pressure measurements (70 vs. 92%; P < 0.001) and foot exams (22 vs. 47%; P < 0.001) remained significantly improved; all other areas returned to rates indistinguishable from baseline.

Conclusions: In busy primary care practices lacking organizational support and computerized tracking systems, sustained improvements in diabetes care are difficult to attain using traditional physician-targeted approaches.