Impacto do uso de um formulário padronizado na qualidade e integralidade da documentação de internação cirúrgica
Resumo
Contexto: A documentação médica inadequada está associada a uma maior taxa de eventos adversos e pode ter consequências médico-legais. É fundamental contar com anotação de internação precisa, pois esta é frequentemente consultada durante a internação, especialmente quando o paciente apresenta complicações agudas e durante a passagem de caso.
Objetivo: Procuramos implementar um formulário de internação cirúrgica e avaliar o seu impacto na qualidade das anotações de internação cirúrgica aguda.
Métodos: Elaboramos e implementamos um formulário de internação estruturado e padronizado para ser usado em todos os pacientes de cirurgia geral de emergência em um hospital terciário com alto volume de internações. Anteriormente, todas as anotações de internação eram feitas em texto livre. Avaliamos a qualidade e integralidade das anotações de internação antes e depois da implementação do formulário em dois períodos distintos com duração de 4 semanas, avaliando a documentação com base em 19 critérios.
Resultados: Avaliamos 251 anotações de internação antes da implementação do formulário e 273 após a implementação. A adesão ao formulário foi de 97%. A documentação melhorou em todos os 19 critérios, com melhorias significativas em 17 deles — incluindo a história médica anterior, listas de medicamentos, alergia, achados do exame físico, resultados de exames de sangue, sinais vitais e plano de tratamento. O formulário demonstrou melhorar a comunicação tanto com a equipe de enfermagem quanto com os colegas de nível hierárquico superior.
Conclusões: O formulário de internação cirúrgica melhorou significativamente a qualidade e a integralidade da documentação de internação, garantindo uma maior segurança do paciente e eficiência do cuidado de saúde. Os formulários de internação estruturados têm um impacto positivo nos resultados do cuidado, no desempenho dos médicos, na eficiência hospitalar, na comunicação e nos resultados de auditorias de controle de qualidade, proporcionando assim diversos benefícios claros em comparação com as anotações de internação em texto livre.
Abstract
Background: Inadequate medical documentation has been associated with a higher rate of adverse events and may have medicolegal consequences. An accurate admission note is critical as it is frequently referred to during inpatient stay, particularly when the patient is acutely unwell and during handover of care.
Aim: We set out to implement a surgical admission proforma and evaluate its impact on the quality of acute surgical admission notes.
Methods: A standardised, structured admission proforma for use with all emergency general surgery patients in a busy model 3 hospital was designed and implemented. Previously, all admission notes were performed freehand. The quality and completeness of admission notes was evaluated both before and after implementation of the proforma over two separate 4-week periods by assessing documentation across 19 criteria.
Results: Two hundred and fifty-one admission notes before proforma implementation and 273 admission notes after implementation were assessed. Proforma uptake was 97%. Documentation improved in all 19 criteria, with statistical significance achieved in 17 of these. These include past medical history, medication lists, allergy status, physical examination findings, blood results, vital signs and management plan. The proforma showed evidence of improved communication with both nursing staff and senior colleagues.
Conclusions: The surgical admission proforma has significantly improved the quality and completeness of admission documentation, ensuring improved patient safety and efficiency of care. Structured admission proformas have a positive impact on patient outcomes, doctors' performance, hospital efficiency, communication and audit quality control, thus providing multiple clear benefits in comparison to freehand admission notes.
