Impacto do volume hospitalar sobre indicadores de segurança do paciente e falha no resgate após reparo aberto de aneurisma de aorta
Objetivo: A falha no resgate (FR), um indicador de segurança do paciente (ISP) definido, codificado e validado pela Agency for Healthcare Research and Quality, é definida como uma morte hospitalar evitável após uma grande complicação. A FR foi descrita como um fator significativo de mortalidade pós-operatória após o reparo aberto de aneurisma de aorta abdominal (RAAAA). A associação entre o volume hospitalar (VH) e a mortalidade é bem conhecida; entretanto, os mecanismos responsáveis pela melhoria dos resultados e a sua contribuição relativa para a variação observada entre diferentes hospitais são mal compreendidos. Da mesma forma, a influência do VH sobre complicações específicas preditivas de FR é desconhecida; por isso, procuramos determinar como o VH influencia o risco e contribui para a variação inter-hospitalar em eventos ligados a ISPs que levam à FR e/ou à mortalidade intra-hospitalar após o RAAAA. Métodos: Consultamos a base de dados Vizient (174 hospitais universitários/não universitários) em busca de todos os RAAAA (eletivos, n=2827; não eletivos, n=1622) realizados de 2012 a 2014. O principal desfecho foi FR e/ou mortalidade intra-hospitalar em 30 dias. Determinamos as taxas de complicações ajustadas pelo risco, de ISPs designados pela Agency for Healthcare Research and Quality e de FR. Uma modelagem adicional identificou os ISPs associados à FR, e os efeitos do VH sobre os ISPs e a FR foram avaliados usando modelos de efeitos mistos que contabilizam a variação inter-hospitalar. A proporção da variação atribuível ao VH foi estimada contrastando as variações hospitalares por efeitos aleatórios na presença ou ausência de efeitos de volume. Resultados: A taxa combinada de FR/mortalidade hospitalar em 30 dias foi de 9,3% (n=414). Para casos eletivos e não eletivos, observamos taxas globais de 1,6% e 4,9% para a FR e de 3,4% e 17,5% para a mortalidade hospitalar em 30 dias, respectivamente. O VH influenciou significativamente a FR/mortalidade hospitalar em 30 dias (p<0,0001). A chance de FR/mortalidade em 30 dias para hospitais com volumes de 50, 100, 150 e 200 casos em três anos foi 1,4, 2,0, 2,7 e 3,0 vezes menor, respectivamente, do que nos hospitais que realizaram ≤25 casos em três anos. A proporção de variação inter-hospitalar atribuível ao VH foi maior para a FR/mortalidade em 30 dias (62%). O volume de procedimentos foi responsável por 41% e 38% da variação inter-hospitalar para hemorragia pós-operatória e infarto do miocárdio, respectivamente. Os preditores pré-operatórios de FR incluíram coagulopatia, arritmia (casos não eletivos); insuficiência cardíaca congestiva, obesidade (casos eletivos); e idade, doença neurológica, hipertensão e doença valvar (todos os casos). Conclusões: A FR/mortalidade hospitalar em 30 dias em casos de RAAAA esteve fortemente correlacionada com o volume anual de casos, sendo observado um menor risco nos hospitais com maior volume de casos. Em particular, o VH explicou uma proporção significativa da variação observada nas taxas de FR e de complicações específicas, apresentando evidências diretas de como a relação volume-desfechos pode influenciar a mortalidade perioperatória. Estes resultados podem servir como base para a implementação estratégica de processos de cuidado dirigidos aos pacientes mais vulneráveis, a fim de reduzir a probabilidade de eventos adversos e mortes evitáveis após o RAAAA. Além disso, estes resultados destacam a necessidade de regionalizar o RAAAA e outros procedimentos cirúrgicos potencialmente complexos para centros com alto VH, dada a sua maior capacidade de resgatar pacientes com complicações associadas à mortalidade pós-operatória.
Objective: Failure to rescue (FTR), a patient safety indicator (PSI) defined, codified, and adjudicated by the Agency for Healthcare Research and Quality, is classified as a preventable inpatient death following major complications. FTR has been reported to be a significant driver of postoperative mortality after open abdominal aortic aneurysm (OAAA) repair. The association between hospital volume (HV) and mortality is well known; however, the mechanisms responsible for these improved outcomes and relative contribution to observed interhospital variation is poorly understood. Similarly, HV influence on specific complications predictive of FTR is unknown; therefore, we sought to determine how HV influences risk and contributes to interhospital variation in PSI events leading to FTR and/or in-hospital mortality after OAAA repair. Methods: The Vizient database (174 academic/nonacademic hospitals) was queried for all OAAA repairs (elective, n = 2827; nonelective, n = 1622) completed from 2012 to 2014. The primary endpoint was combined FTR and/or in-hospital 30-day mortality. Risk-adjusted rates of complications, Agency for Healthcare Research and Quality-designated PSIs, and FTR were determined. Additional modeling identified PSIs associated with FTR, whereas HV effects on PSIs and FTR were evaluated using mixed-effect models accounting for interhospital variation. Proportion of variation attributable to HV was estimated by contrasting hospital random effect variances in the presence/absence of volume effects. Results: The combined overall FTR/in-hospital 30-day mortality rate was 9.3% (n = 414). For elective and nonelective cases, the overall FTR and 30-day mortality rates were: FTR, 1.6%, 4.9%; and 30-day in-hospital mortality, 3.4%, 17.5%, respectively. HV significantly influenced FTR/30-day in-hospital mortality (P < .0001). FTR/30-day mortality odds for hospitals with 3-year volumes of 50, 100, 150, and 200 cases were 1.4, 2.0, 2.7, and 3.0 times lower, respectively, than hospitals performing ≤25 cases/3 years. The proportion of interhospital variation attributed to HV was greatest for FTR/30-day mortality (62%). Procedural volume accounted for 41% and 38% of interhospital variation in postoperative bleeding and myocardial infarction, respectively. Preoperative predictors of FTR included coagulopathy, arrhythmia (nonelective cases); congestive heart failure, obesity (elective cases); and age, neurological disease, hypertension, and valvular disease (all cases). Conclusions: OAAA FTR/30-day in-hospital mortality strongly correlated with annual case volume with higher volume centers having the lowest risk. Notably, HV accounted for a significant proportion of the observed variation in FTR and specific complications providing direct evidence for how the volume-outcome relationship may influence perioperative mortality. These findings can inform stakeholders to strategically enable them to implement processes of care directed at the most vulnerable patients that are designed to reduce the likelihood of preventable adverse events and death after OAAA repair. Furthermore, these results underscore the need to regionalize OAAA repair and potentially other complex operations, to HV centers because of their improved ability to rescue patients experiencing complications associated with postoperative mortality.
