Incidentes potencialmente graves durante o transporte inter-hospitalar de pacientes criticamente doentes, que ocorrem com frequência, mas raramente são relatados: um estudo prospectivo

Objetivos: O ambiente extra-hospitalar pode representar desafios significativos para a qualidade e segurança do transporte inter-hospitalar de pacientes críticos. Como não temos conhecimento da ocorrência de incidentes, suas possíveis consequências e se eles são realmente relatados, este estudo foi iniciado. Métodos: Dois serviços diferentes na Noruega foram solicitados a fazer o autorrelato de incidentes após cada transporte inter-hospitalar de pacientes críticos. A amostragem teve duração de 12 e 8 meses, respectivamente. Um grupo de especialistas avaliou cada incidente quanto à gravidade e demanda por notificações no sistema eletrônico de notificação de incidentes do hospital. Um ano depois, o sistema de notificação do hospital foi examinado para determinar o número de incidentes realmente reportados. Resultados: Foram realizados 455 transportes de pacientes críticos, resultando em 294 incidentes únicos relatados: médicos (15%), técnicos (25%), falta de equipamentos (17%) e falhas pessoais e dificuldades de comunicação (42%). Apenas três (1%) dos 294 incidentes únicos foram realmente registrados no sistema eletrônico de notificação de incidentes do hospital. Os especialistas foram contraditórios sobre quais incidentes deveriam ter sido notificados e até que ponto os incidentes poderiam ter sido evitados por listas de verificação, procedimentos operacionais padrão, simulações e treinamentos. Conclusões: Este estudo sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes críticos revela um número muito elevado de incidentes. Apesar deste fato, esses incidentes são bastante subnotificados no sistema eletrônico de notificação de incidentes do hospital. Isso sugere que a aprendizagem é perdida e que os erros com probabilidade predominante são repetidos. Esses resultados enfatizam os desafios existentes em relação à qualidade e segurança do transporte inter-hospitalar de pacientes críticos. 
 

Objectives: The out-of-hospital environment can pose significant challenges to the quality and safety of interhospital transport of critically ill patients. Because we lack knowledge of the occurrence of incidents, their potential consequences, and whether they are actually reported, this study was initiated. Methods: Two different services in Norway were asked to self-report incidents after every interhospital transport of critically ill patients. Sampling lasted for 12 and 8 months, respectively. An expert group evaluated each incident for severity and demand for reporting into the hospital's electronic incident reporting system. One year later, the hospital's reporting system was scrutinized to determine the number of incidents actually reported. Results: A total of 455 transports of critically ill patients were performed, resulting in 294 unique incidents reported: medical (15%), technical (25%), missing equipment (17%), and personal failures and communication difficulties (42%). Only 3 (1%) of the 294 unique incidents were actually reported in the hospital's electronic incident reporting system. The experts were inconsistent in which incidents should have been reported and to what degree checklists, standard operating procedures, simulation, and training could have prevented the incidents. Conclusions: This study of interhospital transports of critically ill patients reveals a very high number of incidents. Despite this fact, these incidents are severely underreported in the hospital's electronic incident reporting system. This suggests that learning is lost and errors with predominant probability are repeated. These results emphasize the existing challenges in regard to the quality and safety of interhospital transport of critically ill patients.