Indicadores de resultados da assistência: análise dos eventos adversos durante a internação hospitalar
Estudo quantitativo, retrospectivo, objetivou caracterizar eventos adversos (EA) nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Semi-Intensiva (USI) e de internação (UI) quanto à natureza, tipo, dia da semana e relação funcionário/paciente no momento da ocorrência; identificar as intervenções dos enfermeiros após o evento e as taxas de EAs. Foi realizado em um hospital privado do município de São Paulo. Foi notificado o total de 229 EAs. Predominaram eventos relacionados à sonda nasogástrica (SNG) (57,6%), seguidos por queda (16,6%) e administração de medicamentos (14,8%). A relação funcionário/paciente, no momento do evento, era de 1:2 na UTI, 1:3 na USI e 1:4 na UI. Houve distribuição semelhante de ocorrências nos diferentes dias da semana. As intervenções de enfermagem foram recolocações da SNG (83,3 %) e comunicação da ocorrência ao médico nos casos de erros de medicação (47,6%) e queda (55,2%). A maior taxa de EAs foi relacionada à SNG.
This quantitative, retrospective study aimed to characterize adverse events (AE) in Intensive Care Units (ICU), Semi-Intensive Care Units (SCU) and Inpatient Units (IU), regarding nature, type, day of the week and nursing professionals / patient ratio at the moment of occurrence; as well as to identify nursing interventions after the event and AE rates. The study was performed at a private hospital in the city of São Paulo, Brazil. Two hundred twenty-nine AE were notified. The predominant events were related to nasogastric tubes (NGT) (57.6%), followed by patient fall (16.6%) and medication errors (14.8%). The nursing professionals /patient ratio at the moment of the event was 1:2 for the ICU, 1:3 for the SCU and 1:4 for the IU. A similar distribution was observed for the other days of the week. The nursing interventions were: repositioning the NGT (83.2%) and communication of the occurrence to the physician in case of medication errors (47.6%) and falls (55.2%). The highest AE rate was related to NGT.
