Intervenção multifacetada para melhorar a notificação de incidentes de segurança do paciente em unidades de terapia intensiva
OBJETIVOS: A notificação de incidentes de segurança do paciente nas unidades de terapia intensiva (UTIs) de nossa instituição caiu 30% abaixo dos padrões de referência nacionais durante a pandemia de COVID-19. A subnotificação diminui a conscientização sobre os riscos e impede o aprendizado organizacional a partir dos near misses. Nosso objetivo foi aumentar a notificação de incidentes de segurança do paciente na UTI em 30%, de 27 para 35 notificações/1.000 pacientes-dias, sem afetar negativamente a cultura de segurança, medida por meio de inquéritos com os profissionais de atenção ao paciente. MÉTODOS: Estudo intervencionista prospectivo em uma única instituição, na qual 9 UTIs receberam uma intervenção multifacetada, desenvolvida usando metodologias de melhoria da qualidade, no período de fevereiro a abril de 2022. A intervenção envolveu a instituição de uma função de liderança entre pares para a segurança do paciente, processos de feedback, painéis interativos com dados sobre segurança do paciente e recursos educacionais acessíveis por meio de códigos de resposta rápida. O resultado principal foi o número de relatórios de notificação de incidentes de segurança do paciente por 1.000 pacientes-dias. Utilizamos inquéritos para avaliar a cultura de segurança entre os profissionais de atenção ao paciente nas UTIs. RESULTADOS: A notificação de incidentes de segurança do paciente na UTI aumentou em 48% após a intervenção (40 vs. 27 notificações/1.000 pacientes-dias [p=0,136]). Os near misses foram o tipo de incidente mais notificado. As avaliações dos profissionais sobre a segurança do paciente não mudaram; 80% classificaram a segurança do paciente como boa ou melhor após a intervenção contra 78% na linha de base (p=0,465). No entanto, observamos uma melhoria significativa em subcomponentes relacionados à cultura de aprendizado e ao apoio aos profissionais envolvidos em incidentes de segurança do paciente. A maioria dos incidentes (>80%) foi notificada por enfermeiros. CONCLUSÕES: Esta intervenção multifacetada de melhoria da qualidade aumentou a notificação de incidentes de segurança do paciente em UTIs. As melhorias nas avaliações da cultura de aprendizado e de apoio aos profissionais destacam a importância de um sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente bem implementado dentro do contexto de uma cultura de segurança institucional.
OBJECTIVES: Patient safety incident reporting in our institution's intensive care units (ICUs) had fallen 30% below national benchmarks during the COVID-19 pandemic. Underreporting diminishes awareness of risks and precludes organizational learning from near misses. We aimed to increase the ICU number of patient safety incident reports by 30% from 27 to 35 reports/1000 patient-days without negatively impacting culture of safety as measured by patient-care staff surveys. METHODS: Single-institution prospective interventional study with 9 ICUs receiving a multifaceted intervention developed using quality improvement methodology during February-April 2022. Study intervention involved creation of patient safety peer-leadership role, feedback process, interactive dashboards for patient safety data, and education resources accessible via quick response codes. Primary outcome was patient safety incident reports/1000 patient-days. Intensive care unit patient-care staff culture of safety was assessed with surveys. RESULTS: Intensive care unit patient safety incident reporting increased by 48% after intervention (40 versus 27 reports/1000 patient-days [P = 0.136]). Near misses were the most common incident report. Intensive care unit patient-care staff ratings of patient safety did not change; 80% rated patient safety as good or better after intervention versus 78% at baseline (P = 0.465). However, significant improvement was observed for subcomponents related to learning culture and support for staff involved in patient safety incidents. Most reports (>80%) were submitted by nurses. CONCLUSIONS: This multifaceted quality improvement intervention increased patient safety incident reporting in the ICUs. Increases in ratings of learning culture and support for staff underline the importance of a well-functioning patient safety incident reporting system in an institutional culture of safety.
