Intervenções para a prevenção de quedas em pessoas idosas em instituições de longa permanência e hospitais
CONTEXTO:
As quedas em instituições de longa permanência e hospitais são eventos comuns que aumentam consideravelmente a morbidade e a mortalidade de pessoas idosas. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2010 e atualizada em 2012.
OBJETIVOS:
Avaliar os efeitos de intervenções destinadas a reduzir a incidência de quedas em pessoas idosas em instituições de longa permanência e hospitais.
MÉTODOS DE PESQUISA:
Fizemos pesquisas nas bases de dados Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (agosto de 2017) Cochrane Central Register of Controlled Trials (2017, Número 8), MEDLINE, Embase, CINAHL e em registros de ensaios clínicos até agosto de 2017.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:
Selecionamos estudos randomizados controlados de intervenções para a prevenção de quedas em pessoas idosas em instituições de longa permanência ou hospitais.
COLETA E ANÁLISE DE DADOS:
Um autor selecionou os resumos, e dois autores selecionaram os artigos de texto completo para inclusão. Dois autores realizaram de forma independente a seleção de estudos, a avaliação do risco de vieses e a extração de dados. Calculamos a razão de taxas (RaR, na sigla em inglês) com intervalos de confiança (IC) de 95% para a taxa de quedas e o risco relativo (RR) com IC 95% para desfechos como o risco de queda (número de pessoas que sofreram quedas). Agrupamos os resultados quando apropriado. Utilizamos a classificação GRADE para avaliar a qualidade das evidências.
RESULTADOS PRINCIPAIS:
Ao todo, 35 novos estudos (77.869 participantes) foram incluídos nesta atualização. Incluímos um total de 95 ensaios clínicos (138.164 participantes), dos quais 71 (40.374 participantes; idade média de 84 anos; 75% mulheres) foram em instituições de longa permanência e 24 (97.790 participantes; idade média de 78 anos; 52% mulheres) foram em hospitais. A maioria dos estudos apresentou alto risco de vieses em um ou mais domínios, principalmente pelo fato de não serem estudos duplo-cegos. Com poucas exceções, a qualidade das evidências para intervenções individuais nos dois ambientes foi geralmente classificada como baixa ou muito baixa. O risco de fraturas e eventos adversos geralmente foi mal relatado e, quando relatado, as evidências foram de muito baixa qualidade, o que significa que temos incertezas quanto às estimativas. Apresentamos aqui somente os resultados das comparações principais. Instituições de longa permanência: ao todo, 17 estudos compararam a realização de exercícios com o controle (geralmente, apenas o cuidado habitual). Temos incertezas quanto ao efeito do exercício sobre a taxa de quedas (RaR 0,93, IC 95% 0,72 a 1,20; 2.002 participantes, 10 estudos; I²=76%; evidências de qualidade muito baixa). O exercício pode fazer pouca ou nenhuma diferença para o risco de queda (RR 1,02, IC 95% 0,88 a 1,18; 2.090 participantes, 10 estudos; I²=23%; evidências de baixa qualidade). Há evidências de baixa qualidade de que a revisão geral dos medicamentos (testada em 12 estudos) pode fazer pouca ou nenhuma diferença para a taxa de quedas (RaR 0,93, IC 95% 0,64 a 1,35; 2.409 participantes, 6 estudos; I²=93%) ou o risco de queda (RR 0,93, IC 95% 0,80 a 1,09; 5.139 participantes, 6 estudos; I² = 48%). Há evidências de qualidade moderada de que a suplementação com vitamina D (4.512 participantes, 4 estudos) provavelmente reduz a taxa de quedas (RR 0,72, IC 95% 0,55 a 0,95; I²=62%), mas provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença para o risco de queda (RR 0,92, IC 95% 0,76 a 1,12; I²=42%). A população incluída nestes estudos apresentava baixos níveis de vitamina D. Intervenções multifatoriais foram testadas em 13 estudos. Temos incertezas quanto ao efeito das intervenções multifatoriais sobre a taxa de quedas (RaR 0,88, IC 95% 0,66 a 1,18; 3.439 participantes, 10 estudos; I²=84%; evidências de qualidade muito baixa). Tais intervenções podem fazer pouca ou nenhuma diferença para o risco de queda (RR 0,92; IC 95% 0,81 a 1,05; 3.153 participantes, 9 estudos; I²=42%; evidências de baixa qualidade). Hospitais: três estudos testaram o efeito da fisioterapia adicional (exercícios supervisionados) em enfermarias de reabilitação (ambiente subagudo). As evidências de qualidade muito baixa fazem com que tenhamos incertezas quanto ao efeito da fisioterapia adicional sobre a taxa de quedas (RaR 0,59, IC 95% 0,26 a 1,34; 215 participantes, 2 estudos; I²=0%) e sobre o risco de queda (RR 0,36, IC 95% 0,14 a 0,93; 83 participantes, 2 estudos; I²=0%). Temos incertezas quanto aos efeitos dos alarmes ativados por sensores nos leitos e cadeiras dos hospitais, testados em dois estudos (28.649 participantes) sobre a taxa de quedas (RaR 0,60, IC 95% 0,27 a 1,34; I²=0%; evidências de qualidade muito baixa) ou sobre o risco de queda (RR 0,93, IC 95% 0,38 a 2,24; I²=0%; evidências de qualidade muito baixa). As intervenções multifatoriais em hospitais podem reduzir a taxa de quedas em hospitais (RaR 0,80; IC 95% 0,64 a 1,01; 44.664 participantes, 5 estudos; I²=52%). Uma análise de subgrupos por ambiente sugere que a redução pode ser mais provável em um ambiente de cuidado subagudo (RaR 0,67; IC 95% 0,54 a 0,83; 3.747 participantes, 2 estudos; I²=0%; evidências de baixa qualidade). Temos incertezas quanto ao efeito das intervenções multifatoriais sobre o risco de queda (RR 0,82, IC 95% 0,62 a 1,09; 39.889 participantes, 3 estudos; I²=0%; evidências de qualidade muito baixa).
CONCLUSÕES DOS AUTORES:
Em instituições de longa permanência: temos incertezas quanto ao efeito do exercício sobre a taxa de quedas, e o exercício pode fazer pouca ou nenhuma diferença para o risco de queda. A revisão geral da medicação pode fazer pouca ou nenhuma diferença para a taxa de quedas ou para o risco de queda. A suplementação com vitamina D provavelmente reduz a taxa de quedas, mas não o risco de queda. Temos dúvidas quanto ao efeito das intervenções multifatoriais sobre a taxa de quedas; elas podem fazer pouca ou nenhuma diferença para o risco de queda. Em hospitais: temos incertezas quanto ao efeito da fisioterapia adicional sobre a taxa de quedas ou sobre o risco de queda. Temos incertezas quanto ao efeito da instalação de alarmes ativados por sensores nos leitos sobre a taxa de quedas ou o risco de queda. As intervenções multifatoriais podem reduzir a taxa de quedas, embora a análise de subgrupos sugira que o efeito possa ocorrer principalmente em ambientes de cuidado subagudo; temos incertezas quanto ao efeito dessas intervenções sobre o risco de queda.
BACKGROUND:
Falls in care facilities and hospitals are common events that cause considerable morbidity and mortality for older people. This is an update of a review first published in 2010 and updated in 2012.
OBJECTIVES:
To assess the effects of interventions designed to reduce the incidence of falls in older people in care facilities and hospitals.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (August 2017); Cochrane Central Register of Controlled Trials (2017, Issue 8); and MEDLINE, Embase, CINAHL and trial registers to August 2017.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials of interventions for preventing falls in older people in residential or nursing care facilities, or hospitals.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
One review author screened abstracts; two review authors screened full-text articles for inclusion. Two review authors independently performed study selection, 'Risk of bias' assessment and data extraction. We calculated rate ratios (RaR) with 95% confidence intervals (CIs) for rate of falls and risk ratios (RRs) and 95% CIs for outcomes such as risk of falling (number of people falling). We pooled results where appropriate. We used GRADE to assess the quality of evidence.
MAIN RESULTS:
Thirty-five new trials (77,869 participants) were included in this update. Overall, we included 95 trials (138,164 participants), 71 (40,374 participants; mean age 84 years; 75% women) in care facilities and 24 (97,790 participants; mean age 78 years; 52% women) in hospitals. The majority of trials were at high risk of bias in one or more domains, mostly relating to lack of blinding. With few exceptions, the quality of evidence for individual interventions in either setting was generally rated as low or very low. Risk of fracture and adverse events were generally poorly reported and, where reported, the evidence was very low-quality, which means that we are uncertain of the estimates. Only the falls outcomes for the main comparisons are reported here.Care facilitiesSeventeen trials compared exercise with control (typically usual care alone). We are uncertain of the effect of exercise on rate of falls (RaR 0.93, 95% CI 0.72 to 1.20; 2002 participants, 10 studies; I² = 76%; very low-quality evidence). Exercise may make little or no difference to the risk of falling (RR 1.02, 95% CI 0.88 to 1.18; 2090 participants, 10 studies; I² = 23%; low-quality evidence).There is low-quality evidence that general medication review (tested in 12 trials) may make little or no difference to the rate of falls (RaR 0.93, 95% CI 0.64 to 1.35; 2409 participants, 6 studies; I² = 93%) or the risk of falling (RR 0.93, 95% CI 0.80 to 1.09; 5139 participants, 6 studies; I² = 48%).There is moderate-quality evidence that vitamin D supplementation (4512 participants, 4 studies) probably reduces the rate of falls (RaR 0.72, 95% CI 0.55 to 0.95; I² = 62%), but probably makes little or no difference to the risk of falling (RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; I² = 42%). The population included in these studies had low vitamin D levels.Multifactorial interventions were tested in 13 trials. We are uncertain of the effect of multifactorial interventions on the rate of falls (RaR 0.88, 95% CI 0.66 to 1.18; 3439 participants, 10 studies; I² = 84%; very low-quality evidence). They may make little or no difference to the risk of falling (RR 0.92, 95% CI 0.81 to 1.05; 3153 participants, 9 studies; I² = 42%; low-quality evidence).HospitalsThree trials tested the effect of additional physiotherapy (supervised exercises) in rehabilitation wards (subacute setting). The very low-quality evidence means we are uncertain of the effect of additional physiotherapy on the rate of falls (RaR 0.59, 95% CI 0.26 to 1.34; 215 participants, 2 studies; I² = 0%), or whether it reduces the risk of falling (RR 0.36, 95% CI 0.14 to 0.93; 83 participants, 2 studies; I² = 0%).We are uncertain of the effects of bed and chair sensor alarms in hospitals, tested in two trials (28,649 participants) on rate of falls (RaR 0.60, 95% CI 0.27 to 1.34; I² = 0%; very low-quality evidence) or risk of falling (RR 0.93, 95% CI 0.38 to 2.24; I² = 0%; very low-quality evidence).Multifactorial interventions in hospitals may reduce rate of falls in hospitals (RaR 0.80, 95% CI 0.64 to 1.01; 44,664 participants, 5 studies; I² = 52%). A subgroup analysis by setting suggests the reduction may be more likely in a subacute setting (RaR 0.67, 95% CI 0.54 to 0.83; 3747 participants, 2 studies; I² = 0%; low-quality evidence). We are uncertain of the effect of multifactorial interventions on the risk of falling (RR 0.82, 95% CI 0.62 to 1.09; 39,889 participants; 3 studies; I² = 0%; very low-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
In care facilities: we are uncertain of the effect of exercise on rate of falls and it may make little or no difference to the risk of falling. General medication review may make little or no difference to the rate of falls or risk of falling. Vitamin D supplementation probably reduces the rate of falls but not risk of falling. We are uncertain of the effect of multifactorial interventions on the rate of falls; they may make little or no difference to the risk of falling.In hospitals: we are uncertain of the effect of additional physiotherapy on the rate of falls or whether it reduces the risk of falling. We are uncertain of the effect of providing bed sensor alarms on the rate of falls or risk of falling. Multifactorial interventions may reduce rate of falls, although subgroup analysis suggests this may apply mostly to a subacute setting; we are uncertain of the effect of these interventions on risk of falling.
