Lições aprendidas: uso da notificação de incidentes adversos para investigar as características e causas dos erros de prescrição

Resumo
Introdução
Os erros de prescrição são a principal causa de danos evitáveis no cuidado de saúde. Este estudo procurou estabelecer uma abordagem sistemática para analisar a notificação de incidentes adversos relacionados à prescrição, a fim de determinar as características e os fatores que contribuem para os erros de prescrição mais comuns e elaborar iniciativas multifacetadas de melhoria da qualidade.
Métodos
O estudo incluiu todos os incidentes adversos relacionados à prescrição notificados a um conselho de administração do NHS ao longo de 12 meses. Os incidentes com medicamentos envolvidos frequentemente (isto é, envolvidos em ≥10 incidentes) foram analisados para estabelecer as prováveis causas subjacentes usando o Modelo Causal de Acidentes de Reason.
Resultados
Foram identificadas 330 notificações de incidentes adversos relacionados à prescrição. Os medicamentos comumente envolvidos foram a insulina (10% dos incidentes), gentamicina (7%), amoxicilina-ácido clavulânico (5%) e amoxicilina (5%). Os tipos de erros mais prevalentes foram a prescrição de amoxicilina quando contraindicada devido à alergia (5%), a prescrição de amoxicilina-ácido clavulânico quando contraindicado devido à alergia (5%), a prescrição do tipo incorreto de insulina (3%) e a omissão da prescrição de insulina (3%). Foram identificados fatores contribuintes para os erros em 86% dos incidentes com medicamentos comumente envolvidos. Ao todo, 53% dos incidentes envolveram fatores contribuintes relacionados ao ambiente de trabalho, 38% envolveram fatores relacionados à equipe de saúde e 37% envolveram fatores relacionados ao profissional que fez a prescrição.
Discussão
Este estudo estabeleceu que a análise sistemática de notificações de incidentes adversos pode identificar com eficiência as características e os fatores contribuintes de erros de prescrição comuns, de uma maneira útil para direcionar a melhoria da qualidade. Além disso, o estudo chegou a uma série de conclusões importantes. Em primeiro lugar, um pequeno conjunto de medicamentos foi envolvido na maioria dos incidentes. Em segundo, uma pequena variedade de tipos de erros foi altamente recorrente. Por fim, foi observada uma série de fatores contribuintes, sendo que os relacionados ao ambiente de trabalho contribuíram para a maioria dos erros de prescrição analisados.
 

Abstract
Introduction
Prescribing errors are a principal cause of preventable harm in healthcare. This study aims to establish a systematic approach to analysing prescribing-related adverse incident reports, in order to elucidate the characteristics and contributing factors of common prescribing errors and target multifaceted quality improvement initiatives.
Methods
All prescribing-related adverse incident reports submitted across one NHS board over 12 months were selected. Incidents involving commonly implicated drugs (involved in ≥10 incidents) underwent analysis to establish likely underlying causes using Reason’s Model of Accident Causation.
Results
330 prescribing-related adverse incident reports were identified. Commonly implicated drugs were insulin (10% of incidents), gentamicin (7%), co-amoxiclav (5%) and amoxicillin (5%). The most prevalent error types were prescribing amoxicillin when contraindicated due to allergy (5%); prescribing co-amoxiclav when contraindicated due to allergy (5%); prescribing the incorrect type of insulin (3%); and omitting to prescribe insulin (3%). Error-producing factors were identified in 86% of incidents involving commonly implicated drugs. 53% of incidents involved error-producing factors related to the working environment; 38% involved factors related to the healthcare team; and 37% involved factors related to the prescriber.
Discussion
This study establishes that systematic analysis of adverse incident reports can efficiently identify the characteristics and contributing factors of common prescribing errors, in a manner useful for targeting quality improvement. Furthermore, this study produced a number of salient findings. First, a narrow range of drugs were implicated in the majority of incidents. Second, a small number of error types were highly recurrent. Lastly, a range of contributing factors were evident, with those related to the working environment contributing to the majority of prescribing errors analysed.