Medidas tomadas após a ocorrência de eventos adversos no cuidado de saúde: uma revisão integrativa da literatura
Os eventos adversos são comuns no cuidado de saúde. Os eventos adversos relacionados aos pacientes produzem três tipos de vítimas: os pacientes e suas famílias, os profissionais da saúde envolvidos e as organizações de saúde onde ocorre um evento adverso. O objetivo desta revisão integrativa é sintetizar os conhecimentos, a teoria e as evidências sobre as medidas tomadas após a ocorrência de eventos adversos, com base na literatura publicada nos últimos dez anos (2009-2018). Nos estudos avaliados criticamente (n=25) surgiram temas-chave relacionados aos três tipos de vítimas. As medidas relacionadas às primeiras vítimas envolvem a atenção em revelar a ocorrência de um evento adverso, a comunicação após o evento, o apoio à primeira vítima e um pedido de desculpas completo. As medidas ligadas às segundas vítimas incluem diferentes tipos e serviços de apoio, estratégias para lidar com a situação, mudanças profissionais após a ocorrência do evento adverso e o aprendizado sobre fenômenos ligados aos eventos adversos. As medidas para a terceira vítima consistem em ações organizacionais após a ocorrência do evento, estratégias, infraestrutura, treinamento e comunicação aberta sobre eventos adversos. Faltam modelos abrangentes para a ação após a ocorrência de eventos adversos. Isto requer a compreensão do fenômeno juntamente com a ambição de gerir os eventos adversos de forma integral. Quando um evento adverso é identificado e uma preocupação é expressa, é preciso implementar imediatamente medidas sistemáticas de prevenção e mitigação de danos. É necessário o desenvolvimento do sistema como um todo.
Resumo:
Adverse events are common in healthcare. Three types of victims of patient-related adverse events can be identified. The first type includes patients and their families, the second type includes healthcare professionals involved in an adverse event and the third type includes healthcare organisations in which an adverse event occurs. The purpose of this integrative review is to synthesise knowledge, theory and evidence regarding action after adverse events, based on literature published in the last ten years (2009-2018). In the studies critically evaluated (n = 25), key themes emerged relating to the first, second and third victim elements. The first victim elements comprise attention to revealing an adverse event, communication after an event, first victim support and complete apology. The second victim elements include second victim support types and services, coping strategies, professional changes after adverse events and learning about adverse event phenomena. The third victim elements consist of organisational action after adverse events, strategy, infrastructure and training and open communication about adverse events. There is a lack of comprehensive models for action after adverse events. This requires understanding of the phenomenon along with ambition to manage adverse events as a whole. When an adverse event is identified and a concern expressed, systematic damage preventing and ameliorating actions should be immediately launched. System-wide development is needed.
