Melhoria da detecção de erros intraoperatórios e eventos adversos intraoperatórios e sua contribuição para os resultados pós-operatórios

Temos pouco conhecimento sobre os tipos de eventos de segurança do paciente intraoperatórios, os seus danos aos pacientes e a sua relação com as complicações pós-operatórias. Este estudo examinou os erros intraoperatórios (EIs) e os eventos adversos intraoperatórios (EAIs) notificados voluntariamente pelos profissionais por meio de dois programas existentes em nosso hospital: o debriefing cirúrgico e a notificação de incidentes. Entre os 3.020 procedimentos cirúrgicos avaliados, foram notificados 142 EIs e 103 EAIs, resultando em uma taxa geral de 8%. Destes eventos, 135 (55%) foram obtidos através da notificação de incidentes e 110 (45%) do debriefing cirúrgico. A associação global entre os eventos intraoperatórios (Eis e EAIs) e a morbidade pós-operatória em 30 dias foi significativa (odds ratio ajustado=1,08, com intervalo de confiança [IC] de 95% de 1,03-1,13). Esta associação foi mais forte quando incluímos apenas os EAIs (1.47, IC 95% [1.35, 1.58]). Os nossos resultados sugerem que os hospitais devem considerar o uso de ambos os programas para obter um quadro mais completo da segurança do paciente intraoperatória e reduzir a morbidade pós-operatória.

Abstract
Our knowledge of the types of intraoperative patient safety events, their harm to patients, and relationship to postoperative complications is sparse. This study examined intraoperative medical errors (iMEs) and intraoperative adverse events (iAEs) voluntarily reported by providers using two programs at our hospital: surgical debriefing and incident reporting. Among the 3020 surgical procedures assessed, 142 iMEs and 103 iAEs were reported, yielding an overall rate of 8%. Of these events, 135 (55%) were obtained from incident reporting and 110 (45%) from surgical debriefing. The overall association between intraoperative events (iMEs and iAEs) and 30-day postoperative morbidity was significant (adjusted odds ratio = 1.08 with 95% confidence interval (CI) of (1.03, 1.13). This association was stronger when we included only the iAEs (1.47, 95% CI (1.35, 1.58)). Our findings suggest that hospitals should consider using both programs to obtain a more complete picture of intraoperative patient safety and to reduce postoperative morbidity.