Não podemos simplesmente ter uma conversa casual": Um estudo institucional etnográfico sobre o trabalho nas unidades de parto
As unidades de trabalho de parto e de parto muitas vezes se tornam locais de trabalho controversos com tensões entre a obstetrícia, a enfermagem e as práticas de parteiras. Essas tensões podem impedir a comunicação e suscitar preocupações sobre o bem-estar do profissional e a segurança do paciente. Para sanar tais tensões, é necessário investigar os motivadores de problemas recorrentes na prática interprofissional. Empreendemos uma investigação orientada para a mudança, informada pela etnografia institucional (EI) dentro de um hospital acadêmico em Toronto, Canadá (2017-2019). Os profissionais clínicos identificaram relatórios de análise de incidentes críticos usados para documentar questões recorrentes para transferências de cuidados (TOC) e consultas entre profissionais. Em seguida, mapeamos o trabalho cotidiano diurno/noturno de parteiras, enfermeiras e obstetras por meio de observação (75 h) e entrevistas (n = 15). Também rastreamos os processos de trabalho em textos locais (formulários e políticas hospitalares) e externos (políticas nacionais e diretrizes baseadas em evidências). Nossa análise informada por EI tornou visíveis os vínculos, de outra forma ocultos, entre o trabalho cotidiano dos profissionais e sua organização social. Foram identificados três processos de trabalho intraparto envolvendo consultas de parteiras com obstetras: indução de parto com TOC de volta à parteira assim que o parto ficou "ativo", consulta sem TOC e TOC para várias indicações. Três pontos de disjunção complicaram esses processos: (i) uma "regra de três consultas" local, ligada a estruturas de governança e remuneração médico-legais; (ii) interpretações subjetivas da "regra de dilatação de 4 cm", uma política destinada a padronizar a prática; e (iii) regulamentos que atrasam o cronograma das consultas. O sistema de Monitoramento Eletrônico Fetal serviu como um texto poderoso, materializando questões de âmbito profissional e de autonomia para parteiras, e de responsabilização médico-legal para obstetras. Nosso estudo amplia as evidências existentes de que a governança das práticas obstétricas orientada pela medicina pode perpetuar desafios interprofissionais. Enquanto os profissionais falavam das três disjunções como "leis", a maioria também as via como ostensivamente modificáveis. As tensões interprofissionais podem ser abordadas levando-se em conta como a organização social, materializada em textos que detalham a responsabilidade e a remuneração médico-legais, pode restringir possíveis práticas por meio de protocolos regulatórios, políticas locais e expectativas culturais (por exemplo, práticas de documentação).
Labour and delivery units often become contested workplaces with tensions between obstetrics, nursing, and midwifery practices. These tensions can impede communication and raise concerns about provider wellness and patient safety. Remedying such tensions requires inquiry into the drivers of recurrent problems in interprofessional practice. We engaged in change-oriented inquiry informed by institutional ethnography (IE) within an academic hospital in Toronto, Canada (2017-2019). Clinicians identified critical incident analysis reports used to document recurrent issues for transfers of care (TOC) and consultations between professionals. We then mapped the everyday/everynight work of midwives, nurses, and obstetricians by observing (75 h) and interviewing them (n = 15). We also traced work processes to local (forms and hospital policies) and external (national policies and evidence-based guidelines) texts. Our IE-informed analysis made visible the otherwise hidden links between the everyday work of practitioners and its social organization. Three intrapartum work processes involving midwives consulting with obstetricians were identified: induction of labour with TOC back to midwife once labour was "active", consultation without TOC, and TOC for various indications. Three points of disjuncture complicated these processes: (i) a local "3 consult rule", linked to medico-legal governance and remuneration structures; (ii) subjective interpretations of the "4-cm dilation rule", a policy meant to standardize practice; and (iii) regulations delaying the timing of consultations. The Electronic Fetal Monitoring system served as a powerful text, materializing issues of professional scope and autonomy for midwives, and medicolegal accountability for obstetricians. Our study extends extant evidence that medicine-driven governance of midwifery practices can perpetuate interprofessional challenges. While practitioners spoke of the three disjunctures as 'laws', most also viewed them as ostensibly modifiable. Interprofessional tensions may be addressed by considering how social organization, materialized in texts detailing medico-legal liability and remuneration, can constrain possible practices through regulatory protocols, local ruling policies, and cultural expectations (e.g., documentation practices).
