Notificação de incidentes de segurança associados a transfusões de sangue.
CONTEXTO:
A segurança do paciente continua a ser uma questão crítica no cuidado de saúde. Os eventos adversos relacionados à transfusão de sangue constituem uma ameaça à segurança do paciente. O objetivo deste estudo é comparar e contrastar tendências na notificação de eventos de segurança do paciente que ocorrem durante a transfusão de componentes do sangue em ambientes hospitalares pediátricos e adultos.
DESENHO E MÉTODOS:
Este estudo foi uma análise multicêntrica de incidentes notificados de segurança do paciente ocorridos durante a administração de componentes do sangue em quatro hospitais pediátricos e 21 hospitais adultos, entre janeiro de 2010 e setembro de 2017. Os denominadores foram as transfusões pediátricas ou adultas por ano em um subconjunto de dois hospitais pediátricos e dois hospitais adultos capazes de fornecer denominadores para o período completo de notificação. Foram calculadas as taxas no subconjunto de quatro hospitais por 100.000 componentes transfundidos, utilizando-se o teste do qui-quadrado de Pearson para realizar as comparações (com p<0,05 como significativo).
RESULTADOS:
Foram notificados 1902 casos, de um total estimado de 1,1 milhão de transfusões: 358 de hospitais pediátricos e 1544 de hospitais adultos. Nos hospitais capazes de fornecer dados para os denominadores, houve 192 notificações entre 128.560 transfusões pediátricas e 183 notificações entre 377.563 transfusões em adultos. A taxa de notificação por 100.000 componentes nesses quatro hospitais foi de 149 para pacientes pediátricos e 48 para adultos (p<0,01).
CONCLUSÃO:
Esta análise demonstra a necessidade persistente de práticas transfusionais seguras. Os tipos de incidentes notificados diferiram entre os hospitais pediátricos e adultos. A compreensão das tendências de notificação de eventos de segurança do paciente relacionados às transfusões de sangue ajudará a direcionar a educação e as intervenções de hemovigilância para as populações de pacientes apropriadas.
BACKGROUND:
Patient safety remains a critical issue in health care. Adverse events related to blood transfusion constitute a threat to patient safety. The aim of this study is to compare and contrast reporting trends of patient safety events that occur during the transfusion of blood components in pediatric and adult hospital care settings.
STUDY DESIGN AND METHODS:
This is a multicenter analysis of reported patient safety incidents occurring during the administration of blood components for four children's and 21 adult hospitals from January 2010 through September 2017. Denominators were pediatric or adult transfusions per year for a subset of two pediatric and two adult hospitals able to provide denominators for the complete reporting period. Rates were calculated on the subset of four hospitals per 100,000 components transfused with Pearson's chi square for comparison (p < 0.05 as significant).
RESULTS:
There were 1902 reports for an estimated 1.1 million transfusions: 358 reports from pediatric hospitals and 1544 reports from adult hospitals. From hospitals able to provide denominator data; there were 192 reports for 128,560 pediatric transfusions and 183 reports for 377,563 adult transfusions. The reporting rate per 100,000 components from these four hospitals was 149 for pediatric and 48 for adult reports (p < 0.01).
CONCLUSION:
This analysis demonstrates the continued need for transfusion safety practices. The type of incident reports differed in the pediatric setting compared to the adult setting. Understanding patient safety event reporting trends related to blood transfusion will help target hemovigilance education and interventions to the appropriate patient populations.
