A notificação de incidentes pode melhorar a segurança? As opiniões dos profissionais de saúde sobre a efetividade da notificação de incidentes
Objetivo: Críticas recentes à notificação de incidentes sugerem que seu papel na gestão da segurança foi excessivamente enfatizado. O objetivo deste estudo foi examinar as percepções sobre a efetividade da notificação de incidentes na melhoria da segurança em ambientes de saúde mental e de cuidado de paciente agudo, perguntando aos profissionais sobre as suas percepções e experiências.
Desenho: Desenho experimental qualitativo baseado na análise documental e em entrevistas semiestruturadas.
Ambiente: Dois grandes hospitais universitários de Londres: o primeiro dedicado ao cuidado de pacientes agudos e o segundo à saúde mental.
Participantes: O estudo incluiu 62 profissionais de saúde com experiência em notificação e análise de incidentes.
Resultados: A notificação de incidentes foi percebida como um método que possui um efeito positivo sobre a segurança, não só por provocar mudanças nos processos de cuidado, como também por alterar as atitudes e os conhecimentos dos profissionais de saúde. Os profissionais discutiram exemplos da utilização instrumental e conceitual dos conhecimentos gerados pela notificação de incidentes. Existem dificuldades em utilizar a notificação de incidentes para melhorar a segurança no cuidado de saúde, dificuldades estas encontradas em todas as etapas do processo de notificação. As diferenças nos riscos encontrados e nos sistemas organizacionais que os dois hospitais desenvolveram para rever os incidentes notificados podem estar ligadas às diferentes atitudes dos dois hospitais em relação à notificação de incidentes.
Conclusão: A notificação de incidentes pode ser um instrumento poderoso para desenvolver e manter a conscientização sobre os riscos envolvidos na prática do cuidado de saúde. Existem dificuldades ligadas ao uso da notificação de incidentes para melhorar o cuidado, e este estudo destacou as complexidades envolvidas nesse processo e as dificuldades enfrentadas pelos profissionais de saúde ao procurarem aprender a partir de dados sobre incidentes.
Objective: Recent critiques of incident reporting suggest that its role in managing safety has been over emphasized. The objective of this study was to examine the perceived effectiveness of incident reporting in improving safety in mental health and acute hospital settings by asking staff about their perceptions and experiences.
Design: Qualitative research design using documentary analysis and semi-structured interviews.
Setting: Two large teaching hospitals in London; one providing acute and the other mental healthcare.
Participants: Sixty-two healthcare practitioners with experience of reporting and analysing incidents.
Results: Incident reporting was perceived as having a positive effect on safety, not only by leading to changes in care processes but also by changing staff attitudes and knowledge. Staff discussed examples of both instrumental and conceptual uses of the knowledge generated by incident reports. There are difficulties in using incident reports to improve safety in healthcare at all stages of the incident reporting process. Differences in the risks encountered and the organizational systems developed in the two hospitals to review reported incidents could be linked to the differences we found in attitudes to incident reporting between the two hospitals.
Conclusion: Incident reporting can be a powerful tool for developing and maintaining an awareness of risks in healthcare practice. Using incident reports to improve care is challenging and the study highlighted the complexities involved and the difficulties faced by staff in learning from incident data.
