O benefício da análise retrospectiva: avaliação sistemática de dados de inquéritos médico-legais para embasar a segurança do paciente em hospitais

Objetivo: O objetivo deste estudo foi explorar o potencial de dados de inquéritos médico-legais para embasar iniciativas de melhoria da segurança do paciente em hospitais ao nível sistêmico.

Métodos: Fizemos uma análise retrospectiva de 20 anos de resultados de inquéritos médico-legais em South Australia (SA), utilizando métodos de análise de conteúdo qualitativos e análises estatísticas descritivas.

Resultados: Ao todo, analisamos 113 casos. Mais de um terço das mortes (39%) esteve relacionado ao cuidado de emergência. A análise revelou 11 temas recorrentes e dois fatores contribuintes notáveis que destacaram áreas específicas de preocupação para os hospitais de SA ao longo desse período. A ação mais recomendada pelos legistas (49,6%; n=56 casos) foi a revisão ou o desenvolvimento de políticas, protocolos, procedimentos ou diretrizes destinados a melhorar o cuidado de saúde. Em quase um quarto (24%) dos óbitos analisados, os legistas alertaram as autoridades de saúde sobre os padrões de cuidado e/ou instruíram os profissionais clínicos a reverem os padrões da sua prática clínica.

Conclusões: A análise permitiu fazer uma revisão retrospectiva dos dados de inquéritos médico-legais associados ao cuidado hospitalar ao longo de um período de 20 anos. Os resultados destacam áreas de preocupação específicas para a segurança do paciente ao longo desse período. De forma mais ampla, esta investigação contribui para um conjunto crescente de evidências na literatura acadêmica australiana que demonstram o valor da análise sistemática de dados de inquéritos médico-legais ao nível sistêmico para embasar iniciativas de melhoria da segurança do paciente no processo de cuidado de saúde australiano.

Objective: The aim of the present study was to explore the potential of coronial inquest data to inform patient safety improvement in hospitals at a system level.

Methods: A retrospective analysis of 20 years of South Australian (SA) coronial inquest findings was performed using both qualitative content analysis methods and statistical descriptive analyses.
Results: In all, 113 cases were analysed. More than one-third of deaths (39%) were associated with emergency care. Analysis revealed 11 recurrent themes and two notable contributing factors that highlighted specific areas of concern for SA hospitals over that time period. The most common action recommended by coroners (49.6%; n = 56 cases) was the review or development of policy, protocol, procedure or guidelines designed to improve patient care. In almost one-quarter (24%) of deaths reviewed, coroners alerted health authorities to poor standards of care and/or instructed individual clinicians to review the standard of their clinical practice.

Conclusions: The analysis provided a retrospective review of coronial inquest data associated with hospital care over a 20-year period. The findings highlight specific areas of concern for patient safety over that time. More broadly, this analysis contributes to an emerging body of evidence in the Australian academic literature that demonstrates the value of systematic analysis of coronial data at a system level to inform patient safety improvement in Australian healthcare.