O conceito de eventos que nunca devem ocorrer é uma estratégia útil para a gestão da segurança em sistemas complexos de atenção primária?
Por que esta área é importante?: No estudo da segurança do paciente, um subgrupo de incidentes raros porém graves, considerados “eventos que nunca devem ocorrer” (never events), é considerado como “evitável”. Há um interesse crescente por este conceito em ambientes de cuidado de todo o mundo, incluindo a atenção primária no Reino Unido. Entretanto, foram levantadas questões relativas à vinculação bem-intencionada entre os “danos evitáveis” e os “eventos que nunca devem ocorrer”, especialmente em torno da falta de evidências sobre o fato de serem inteiramente evitáveis. O que já se sabe e quais são as lacunas nos conhecimentos?: Discutimos se o ideal de reduzir a “zero” a ocorrência de danos evitáveis é melhor para a segurança do paciente do que, por exemplo, o objetivo de gerir os riscos que se materializam em danos para que alcancem um nível “o mais baixo possível, dentro do que é razoável na prática”, que está bem estabelecido em outros sistemas sociotécnicos complexos e é comprovadamente viável. Refletimos especificamente sobre o conceito de “eventos que nunca devem ocorrer” no contexto da atenção primária, embora as questões e as opiniões polarizadas que destacamos possam ser aplicadas de forma mais ampla. Resumimos os desenvolvimentos recentes para validar listas de “eventos que nunca devem ocorrer” na atenção primária e consideramos estratégias alternativas de gestão da segurança, tais como Segurança-I e Segurança-II. Áreas futuras para o avanço da pesquisa e da prática: Apesar de serem raros, a elaboração de políticas relacionadas aos “eventos que nunca devem ocorrer” depende da oferta de treinamento especializado aos principais membros da força de trabalho, para possibilitar o exame das interações complexas dentro do sistema e questões ligadas ao design, que contribuem para a ocorrência de tais eventos. O termo “eventos que nunca devem ocorrer” é bem-intencionado, mas em grande parte utópico — no entanto, é importante questionar os pressupostos predominantes sobre como a segurança do paciente pode ser compreendida e melhorada, oferecendo formas alternativas de pensar sobre complexidades relacionadas.
Why is the area important?: A sub-group of rare but serious patient safety incidents, known as 'never events,' is judged to be 'avoidable.' There is growing interest in this concept in international care settings, including UK primary care. However, issues have been raised regarding the well-intentioned coupling of 'preventable harm' with zero tolerance 'never events,' especially around the lack of evidence for such harm ever being totally preventable. What is already known and gaps in knowledge?: We consider whether the ideal of reducing preventable harm to 'never' is better for patient safety than, for example, the goal of managing risk materializing into harm to 'as low as reasonably practicable,' which is well-established in other complex socio-technical systems and is demonstrably achievable. We reflect on the 'never event' concept in the primary care context specifically, although the issues and the polarized opinion highlighted are widely applicable. Recent developments to validate primary care 'never event' lists are summarized and alternative safety management strategies considered, e.g. Safety-I and Safety-II. Future areas for advancing research and practice: Despite their rarity, if there is to be a policy focus on 'never events,' then specialist training for key workforce members is necessary to enable examination of the complex system interactions and design issues, which contribute to such events. The 'never event' term is well intentioned but largely aspirational - however, it is important to question prevailing assumptions about how patient safety can be understood and improved by offering alternative ways of thinking about related complexities.
