O modelo do queijo suíço para incidentes de segurança: existem buracos na metáfora?
Contexto: o modelo do queijo suíço proposto por Reason se tornou o paradigma dominante na análise de erros médicos e de incidentes de segurança do paciente. O objetivo deste estudo foi determinar se os componentes do modelo são compreendidos da mesma maneira por profissionais de qualidade e segurança.
Métodos: avaliação de uma amostra de voluntários que alegaram estar familiarizados com o modelo; o recrutamento foi feito numa conferência sobre qualidade no cuidado de saúde e também na internet, em sítios relacionados à qualidade. O questionário propôs diversas interpretações de componentes do modelo do queijo suíço: a) fatia de queijo, b) buraco, c) seta, d) erro ativo, e) como tornar o sistema mais seguro. Onze interpretações foram compatíveis com a interpretação deste autor para o modelo, enquanto 12 não foram.
Resultados: oitenta e cinco entrevistados declararam estar muito ou razoavelmente familiarizados com o modelo. Em média, estas pessoas "acertaram" 15,3 (DP 2,3, intervalo de 10 a 21) respostas de 23 (66,5%) — significativamente mais que os 11,5 acertos que seriam esperados pelo acaso (p < 0,001). Os entrevistados "acertaram", em média, 2,4 respostas sobre a fatia de queijo (de 4), 2,7 respostas sobre buracos (de 5), 2,8 respostas sobre a seta (de 4), 3,3 respostas sobre o erro ativo (de 5) e 4,1 respostas sobre a melhoria da segurança (de 5).
Conclusão: As interpretações de características específicas do modelo do queijo suíço variaram consideravelmente entre os profissionais de qualidade e segurança. É necessário um maior trabalho para que possamos alcançar um consenso sobre conceitos de segurança do paciente.
Background: Reason's Swiss cheese model has become the dominant paradigm for analysing medical errors and patient safety incidents. The aim of this study was to determine if the components of the model are understood in the same way by quality and safety professionals.
Methods: Survey of a volunteer sample of persons who claimed familiarity with the model, recruited at a conference on quality in health care, and on the internet through quality-related websites. The questionnaire proposed several interpretations of components of the Swiss cheese model: a) slice of cheese, b) hole, c) arrow, d) active error, e) how to make the system safer. Eleven interpretations were compatible with this author's interpretation of the model, 12 were not.
Results: Eighty five respondents stated that they were very or quite familiar with the model. They gave on average 15.3 (SD 2.3, range 10 to 21) "correct" answers out of 23 (66.5%) - significantly more than 11.5 "correct" answers that would expected by chance (p < 0.001). Respondents gave on average 2.4 "correct" answers regarding the slice of cheese (out of 4), 2.7 "correct" answers about holes (out of 5), 2.8 "correct" answers about the arrow (out of 4), 3.3 "correct" answers about the active error (out of 5), and 4.1 "correct" answers about improving safety (out of 5).
Conclusion: The interpretations of specific features of the Swiss cheese model varied considerably among quality and safety professionals. Reaching consensus about concepts of patient safety requires further work.
