O que causa os near misses e como mitigá-los
Objetivos: Os objetivos deste estudo foram determinar as razões que os enfermeiros hospitalares apontam para a ocorrência de near misses e as técnicas que utilizam para mitigá-los, a fim de prevenir a ocorrência de eventos notificáveis graves.
Contexto: O nosso sistema de saúde desenvolveu a seguinte definição para este estudo: um near miss é uma variação num processo normal que, se continuada, poderia ter um impacto negativo sobre os pacientes.
Métodos: Os participantes do estudo foram enfermeiros que responderam a um inquérito sobre near misses notificados por eles mesmos ou near misses de outro profissional da equipe de enfermagem que foram presenciados por eles. Os dados coletados foram as características demográficas dos participantes, a ocorrência de near misses por dia da semana e por hora, o tipo de near miss e as causas atribuídas.
Resultados: No total, 144 tipos de near miss foram notificados ou presenciados pelos 123 respondentes; dentre estes, 43 (35%) notificaram near misses e 80 (65%) presenciaram near misses. Os respondentes identificaram a administração de medicamentos (19%) e os erros de transcrição (10%) como os tipos mais frequentes de near miss (N = 144). Ao escolher dentre 412 fatores relacionados aos near misses, um número maior de enfermeiros atribuiu a ocorrência destes a fatores pessoais. Os principais fatores pessoais foram a falta de adesão às normas e a tomada de decisões inadequada ou a adoção de pressupostos críticos incorretos. Os principais fatores institucionais foram as interrupções e as distrações relacionadas ao trabalho e a má comunicação a respeito de um paciente. No total, foram utilizadas 400 técnicas para mitigar os near misses — quase uma por fator causal identificado. As principais técnicas foram o método STAR (stop, think, act, review ou "parar, pensar, agir, rever") e a verificação dos procedimentos ou ações adequados.
Conclusões: Os gestores hospitalares devem considerar tanto os fatores pessoais como os institucionais ao avaliarem os programas de segurança do paciente. É fundamental que os enfermeiros recebam educação sobre técnicas para mitigar os near misses.
Objectives: The objectives of this study were to determine the reasons hospital RNs attribute to near-misses and the techniques they used to mitigate these near-misses to prevent serious reportable events.
Background: Our health system developed this definition for the study: A near-miss is a variation in a normal process that, if continued, could have a negative impact on patients.
Methods: Study participants were RNs who completed a survey about a self-reported near-miss or another RN's near-miss they'd witnessed. Data collected included participant demographics, near-miss occurrence by day of week and time, near-miss type, and attributed causes.
Results: A total of 144 near-miss types were self-reported or witnessed by 123 respondents; of these, 43 (35%) self-reported a near-miss event and 80 (65%) witnessed a near-miss event. The respondents identified medication administration (19%) and transcription errors (10%) as the most frequent types of near-misses (N = 144). Selecting from 412 factors related to near-misses, more RNs attributed near-misses to personal factors than institutional factors. Top personal factors were not following policy and inappropriate decision making or critical assumptions. Top institutional factors were work-related interruptions and distractions, and poor communication about a patient. A total of 400 techniques were used to mitigate the near-misses, nearly one per causative factor identified. Top techniques used were stop, think, act, review (STAR) and verification of proper procedures or actions.
Conclusions: Hospital administrators should consider both personal and institutional factors when evaluating patient-safety programs. Education about mitigating techniques for near-misses is imperative for RNs.
