O valor de aprender com near misses para melhorar a segurança do paciente: uma revisão de escopo

Objetivos: Durante anos, a área da saúde reconhece que aprender com near misses oferece oportunidades potenciais para reduzir danos não intencionais aos pacientes. No entanto, esses benefícios ainda precisam ser concretizados. Supõe-se que ações efetivas estão sendo implementadas como resultado do aprendizado com os near misses em saúde, levando a melhorias na segurança do paciente. Uma revisão de escopo da literatura de saúde foi realizada para explorar o valor do aprendizado com near misses na melhoria da segurança do paciente. Métodos: A revisão do escopo foi realizada no Ovid MEDLINE, Embase e CINAHL. Foram incluídos artigos elegíveis publicados desde 2000. Resultados: Foram identificados 4.745 artigos por meio de buscas, com 19 incluídos na revisão final. Os artigos incluíram um ensaio clínico randomizado e todos tinham evidências de ação após o relato ou investigação de near misses, com a maioria mostrando avaliação de impacto. As ações eram humanas, administrativas e de engenharia. A avaliação do impacto se concentrou na redução de near misses, mas sem considerar as medidas de resultado de segurança do paciente, como danos. A revisão também observou disponibilidade limitada de pesquisa experimental e variabilidade em definições de near miss e que as ações não são apenas o resultado de near misses. Conclusões Atualmente, os cuidados de saúde admitem que relatar e aprender com os near misses melhora a segurança do paciente. A literatura fornece evidências limitadas que corroboram essas suposições e mostra que as ações resultantes de near misses são comumente direcionadas ao ser humano. É necessário provar os benefícios de se concentrar em near misses nos cuidados de saúde e ter mais ações no âmbito do sistema. 

Objectives For years, health care has recognized that learning from near misses offers potential opportunities to reduce unintended harm to patients. However, these benefits have yet to be realized. It is assumed that effective actions are being implemented as a result of learning from healthcare near misses, leading to improvements in patient safety. A scoping review of the healthcare literature was undertaken to explore the value of learning from near misses in the improvement of patient safety. Methods The scoping review was conducted on Ovid MEDLINE, Embase, and CINAHL. Eligible articles published since 2000 were included. Results A total of 4745 articles were identified through the searches, with 19 included in the final review. The articles included one randomized control trial. All the included articles had evidence of action after reporting or investigation of near misses, with the majority showing evaluation of impact. Actions were human, administrative, and engineering focused. Impact evaluation focused on the reduction of near misses, but without consideration of patient safety outcome measures, such as harm. The review also noted limited availability of experimental research and variability in near-miss definitions and that actions are not just the result of near misses. Conclusions Currently, health care assumes that reporting and learning from near misses improves patient safety. The literature provides limited evidence supporting these assumptions and shows that actions as a result of near misses are commonly aimed at the human. There is a need to prove the benefits of focusing on near misses in health care and for more system-level actions.