Obstáculos à adoção de medidas de vigilância e prevenção de eventos associados à ventilação mecânica.
Em 2013, o CDC expandiu o escopo da vigilância da segurança para pacientes em ventilação mecânica, passando da vigilância da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) para a dos eventos associados à ventilação (EAVs). O CDC criou definições de EAVs para simplificar a vigilância, aumentar a objetividade e ampliar os esforços de prevenção. Muitos hospitais dos EUA estão realizando a vigilância dos EAVs, mas a adesão fora dos EUA tem sido limitada. Uma revisão de publicações recentes sugere três grandes obstáculos para a adoção da vigilância e prevenção dos EAVs 1) incertezas persistentes sobre os EAVs e preocupações com a sua baixa sobreposição com a PAV definida clinicamente, 2) a escassez de estudos que definam os fatores de risco para EAVs e como melhor preveni-los e 3) a pouca ênfase dada à vigilância e prevenção de EAVs pelas agências reguladoras. Dados emergentes abordam parcialmente os dois primeiros pontos. Possíveis PAVMs não identificadas pela vigilância de EAVs estão associadas a taxas de mortalidade mais baixas que os EAVs e têm resultados semelhantes quando tratadas com ≤3 dias de antibióticos ou regimes mais convencionais, sugerindo que a vigilância dos EAVs se concentra nos eventos graves. Fatores de risco potencialmente modificáveis para EAVs incluem a sedação profunda, um balanço hídrico positivo, transfusões de sangue e modos mandatórios de ventilação mecânica com altas pressões inspiratórias. Potenciais intervenções para prevenir EAVs incluem evitar a intubação, minimizar a sedação, promover o despertar espontâneo diário com testes de respiração, manejo hídrico conservador, limiares transfusionais conservadores, ventilação com baixo volume corrente e mobilidade precoce. Porém, todos os estudos de prevenção existentes apresentam limitações importantes, e nenhum estudo até o momento testou um pacote de medidas de prevenção de EAVs que inclua todas essas intervenções. São necessários novos estudos para definir melhor a significância clínica da PAVM não identificada pela vigilância dos EAVs, para avaliar rigorosamente o impacto de um pacote otimizado de medidas de prevenção de EAVs sobre a ocorrência de EAVs e de outros desfechos e para avaliar se esses dados adicionais fornecem evidências adequadas que corroborem a obrigatoriedade da vigilância e prevenção dos EAVs.
PALAVRAS-CHAVE:
Prevenção; melhoria da qualidade; vigilância; eventos associados à ventilação mecânica; pneumonia associada à ventilação mecânica
The CDC expanded the purview of safety surveillance for ventilated patients from ventilator-associated pneumonia (VAP) to ventilator-associated events (VAE) in 2013. CDC created VAE definitions to simplify surveillance, increase objectivity, and broaden prevention efforts. Many U.S. hospitals are conducting VAE surveillance but uptake beyond the U.S. has been limited. Review of recent publications suggest three major barriers to the adoption of VAE surveillance and prevention: 1) ongoing uncertainty about VAE and concern about its limited overlap with clinically-defined VAP, 2) a paucity of studies defining risk factors for VAEs and how best to prevent VAEs, and 3) lack of emphasis on VAE surveillance and prevention by regulatory agencies. Emerging data partially address the first two points. Possible VAPs missed by VAE surveillance are associated with lower mortality rates than VAEs and have similar outcomes whether treated with ≤3 days of antibiotics or more conventional courses, suggesting VAE focuses surveillance on severe events. Potentially-modifiable VAE risk factors include deep sedation, positive fluid balance, blood transfusions, and mandatory modes of mechanical ventilation with high inspiratory pressures. Potential interventions to prevent VAEs include avoiding intubation, minimizing sedation, paired daily spontaneous awakening and breathing trials, conservative fluid management, conservative transfusion thresholds, low tidal volume ventilation, and early mobility. There are important limitations to all existing prevention studies, however, and no study has thus far has tested a VAE prevention bundle that includes all these interventions. Further work is needed to better define the clinical significance of VAPs missed by VAE surveillance, to rigorously evaluate the impact of an optimized VAE prevention bundle on VAEs and other outcomes, and to weigh whether these additional data provide adequate evidence to support mandating VAE surveillance and prevention.
Copyright © 2019 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
KEYWORDS:
prevention; quality improvement; surveillance; ventilator-associated events ventilator-associated pneumonia.
