Os comportamentos e os padrões de rastreamento visual de enfermeiros podem reduzir a ocorrência de erros na identificação de pacientes
Erros na identificação de pacientes durante o processo de administração de medicamentos podem ser fatais. O objetivo deste estudo foi determinar se as diferenças nos comportamentos e nos padrões de rastreamento visual de enfermeiros durante o processo de administração de medicamentos podem influenciar sua capacidade de detectar erros na identificação do paciente. Os enfermeiros que participaram do estudo (n = 20) administraram medicamentos num ambiente clínico simulado a três pacientes, dos quais um trazia um erro de identificação. Os enfermeiros que conseguiram detectar o erro tenderam a completar mais etapas do processo na mesma quantidade de tempo do que aqueles que não identificaram o erro e tenderam a rastrear as informações contidas em vários itens (p.ex., na pulseira de identificação, no prontuário do paciente, nos rótulos de medicamentos), em vez de fixar o olhar em várias informações de um único item antes de passar ao próximo. Os enfermeiros que não detectaram o erro tenderam a aumentar a duração de conversas não relacionadas ao processo — um tipo de interrupção do processo — no decorrer do estudo. A diferença entre os grupos foi significativa no teste que continha o erro de identificação. Os enfermeiros que detectaram o erro tenderam a fixar o olhar repetidamente no prontuário do paciente, enquanto os enfermeiros que não detectaram o erro não tenderam a fixar o olhar consistentemente num item em particular. Por último, os enfermeiros que identificaram o erro demonstraram sequências mais previsíveis de fixação do olhar nos diferentes itens, enquanto os enfermeiros que não identificaram o erro pareceram ter sequências de fixação do olhar aleatórias. Esses resultados têm implicações para o treinamento de enfermeiros e para a criação de ferramentas e tecnologias de apoio para enfermeiros durante o processo de administração de medicamentos.
Patient identification (ID) errors occurring during the medication administration process can be fatal. The aim of this study is to determine whether differences in nurses’ behaviors and visual scanning patterns during themedication administration process influence their capacities to identify patient ID errors. Nurse participants (n _ 20) administered medications to 3 patients in a simulated clinical setting, with 1 patient having an embedded ID error. Error-identifying nurses tended to complete more process steps in a similar amount of time than non-error-identifying nurses and tended to scan information across artifacts (e.g., ID band, patient chart, medication label) rather than fixating on several pieces of information on a single artifact before fixating on another artifact. Non-error-indentifying nurses tended to increase their durations of off-topic conversations—a type of process interruption—over the course of the trials; the difference between groups was significant in the trial with the embedded ID error. Error-identifying nurses tended to have their most fixations in a row on the patient’s chart, whereas non-error-identifying nurses did not tend to have a single artifact on which they consistently fixated. Finally, error-identifying nurses tended to have predictable eye fixation sequences across artifacts, whereas non-error-identifying nurses tended to have seemingly random eye fixation sequences. This finding has implications for nurse training and the design of tools and technologies that support nurses as they complete the medication administration process.
