Quando o errado parece certo: a normalização do desvio

Normalização do desvio foi um termo cunhado pela socióloga Diane Vaughan ao analisar o desastre do ônibus espacial Challenger. Vaughan observou que a causa raiz do desastre do Challenger estava ligada à decisão repetida dos oficiais da NASA de lançar o ônibus espacial, apesar de uma perigosa falha de projeto relacionada aos anéis de vedação dos foguetes. Vaughan afirma que esse fenômeno ocorre quando as pessoas de uma organização se tornam tão insensíveis a uma prática irregular que esta passa a não parecer errada. A insensibilidade surge de forma insidiosa, às vezes ao longo de anos, pois os desastres não acontecem até que outros fatores críticos estejam alinhados. Na prática clínica, deixar de realizar a pausa cirúrgica antes de um procedimento, desligar alarmes e violar métodos de controle de infecção são desvios em relação às práticas baseadas em evidências. Assim como em outras indústrias, os trabalhadores do setor da saúde não fazem essas escolhas com a intenção de iniciar uma cadeia de eventos que levará a um desastre e à ocorrência de dano. Os desvios ocorrem pela existência de obstáculos à utilização do processo correto ou de motivações como tempo, custo e pressão dos colegas. Assim como em outras indústrias, os operadores muitas vezes defendem enfaticamente as suas ações, considerando-as necessárias e justificadas. Embora muitas outras indústrias de alto risco tenham adotado o conceito de normalização do desvio, ele é relativamente novo no setor da saúde. Precisamos urgentemente explorar o impacto desse fenômeno sobre os danos sofridos por pacientes. Podemos nos apropriar desse conceito trazido de outras indústrias e também das medidas que essas outras organizações de alto risco encontraram para evitar esse processo.

Normalization of deviance is a term first coined by sociologist Diane Vaughan when reviewing the Challenger disaster. Vaughan noted that the root cause of the Challenger disaster was related to the repeated choice of NASA officials to fly the space shuttle despite a dangerous design flaw with the O-rings. Vaughan describes this phenomenon as occurring when people within an organization become so insensitive to deviant practice that it no longer feels wrong. Insensitivity occurs insidiously and sometimes over years because disaster does not happen until other critical factors line up. In clinical practice, failing to do time outs before procedures, shutting off alarms, and breaches of infection control are deviances from evidence-based practice. As in other industries, health care workers do not make these choices intending to set into motion a cascade toward disaster and harm. Deviation occurs because of barriers to using the correct process or drivers such as time, cost, and peer pressure. As in other industries, operators will often adamantly defend their actions as necessary and justified. Although many other high-risk industries have embraced the normalization of deviance concept, it is relatively new to health care. It is urgent that we explore the impact of this concept on patient harm. We can borrow this concept from other industries and also the steps these other high-risk organizations have found to prevent it.

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