As recomendações baseadas em análises de causa raiz são efetivas e sustentáveis? Um estudo observacional
Objetivo: Avaliar a força das recomendações baseadas na análise de causa raiz (ACR) e as percepções sobre os seus níveis de efetividade e sustentabilidade.
Desenho: Analisamos todas as ACRs relacionadas a eventos sentinela (ESs) realizadas entre 2010 e 2015 no sistema público de saúde de Victoria, na Austrália. O tipo e a força de cada recomendação nos relatórios de ACR foram codificados por um especialista em segurança do paciente usando os critérios do US Department of Veteran Affairs.
Participantes e ambiente: Um total de 36 serviços públicos de saúde.
Desfechos principais: Proporção das recomendações baseadas na ACR classificadas como “fortes” (com maior probabilidade de serem efetivas e sustentáveis), “médias” (possivelmente efetivas e sustentáveis) ou “fracas” (com menor probabilidade de serem efetivas e sustentáveis).
Resultados: Foram feitas 227 ACRs no período estudado. A partir destas ACRs, foram emitidas 1.137 recomendações. Destas, 8% foram “fortes”, 44% “médias” e 48% “fracas”. Em 31 ACRs, ou quase 15%, só foram feitas recomendações fracas. Em 24 ACRs (11%) foram feitas cinco ou mais recomendações fracas. Em 165 (72%) ACRs não foram feitas recomendações fortes. Os tipos de recomendação mais frequentes foram a revisão ou melhoria de uma política/diretriz/documentação e o treinamento/educação.
Conclusões: Em Victoria, só uma pequena proporção de recomendações baseadas em ACRs é “forte”. Isto sugere que os conhecimentos obtidos com a maioria das ACRs provavelmente não servem para embasar melhorias nas práticas ou processos. Sugerimos a necessidade de melhorar os conhecimentos sobre fatores humanos e a independência das investigações, uma aplicação mais extensa das ferramentas existentes que ajudam as equipes a priorizar as recomendações que provavelmente serão efetivas e um maior uso de técnicas observacionais e de simulação para compreender os fatores sistêmicos subjacentes. O tempo gasto investigando repetidamente incidentes semelhantes pode ser mais bem utilizado agregando e analisando tematicamente as fontes existentes de informações sobre a segurança do paciente.
Objective: To assess the strength of root cause analysis (RCA) recommendations and their perceived levels of effectiveness and sustainability.
Design: All RCAs related to sentinel events (SEs) undertaken between the years 2010 and 2015 in the public health system in Victoria, Australia were analysed. The type and strength of each recommendation in the RCA reports were coded by an expert patient safety classifier using the US Department of Veteran Affairs type and strength criteria.
Participants and setting: Thirty-six public health services.MAIN OUTCOME MEASURE(S):The proportion of RCA recommendations which were classified as 'strong' (more likely to be effective and sustainable), 'medium' (possibly effective and sustainable) or 'weak' (less likely to be effective and sustainable).
Results: There were 227 RCAs in the period of study. In these RCAs, 1137 recommendations were made. Of these 8% were 'strong', 44% 'medium' and 48% were 'weak'. In 31 RCAs, or nearly 15%, only weak recommendations were made. In 24 (11%) RCAs five or more weak recommendations were made. In 165 (72%) RCAs no strong recommendations were made. The most frequent recommendation types were reviewing or enhancing a policy/guideline/documentation, and training and education.
Conclusions: Only a small proportion of recommendations arising from RCAs in Victoria are 'strong'. This suggests that insights from the majority of RCAs are not likely to inform practice or process improvements. Suggested improvements include more human factors expertise and independence in investigations, more extensive application of existing tools that assist teams to prioritize recommendations that are likely to be effective, and greater use of observational and simulation techniques to understand the underlying systems factors. Time spent in repeatedly investigating similar incidents may be better spent aggregating and thematically analysing existing sources of information about patient safety.
