Redução drástica em lesões por pressão adquiridas no hospital usando um sistema de lembretes em papel cor-de-rosa.
OBJETIVO:
O objetivo deste projeto de melhoria da qualidade foi reduzir o número de lesões por pressão adquiridas no hospital (LPAH) sinalizando os pacientes de alto risco com um sistema de lembretes em papel cor-de-rosa e implementando um conjunto de medidas para prevenir lesão por pressão.
MÉTODOS:
O sistema de lembretes em papel cor-de-rosa é uma abordagem inovadora, simples e sem custos para identificar os pacientes com maior risco de apresentarem lesão por pressão que atendam a critérios específicos. A intervenção envolveu duas etapas. Em primeiro lugar, os autores do estudo desenvolveram uma nova ferramenta de avaliação de risco, critérios cor-de-rosa. Quando um paciente cumpria os critérios especificados, um pedaço de papel cor-de-rosa com a inscrição “PELE EM RISCO”, em letras grandes, era pendurado na cabeceira do leito para reforçar as estratégias de prevenção. A seguir, era prescrito um conjunto de medidas preventivas de lesão por pressão.
Pacientes:
Este projeto de melhoria da qualidade incluiu todos os pacientes adultos internados em qualquer especialidade em dois hospitais do sistema Kaiser Permanente.
RESULTADOS:
Observou-se uma redução de 67% na incidência média de LPAH após a implementação do sistema de lembretes em papel cor-de-rosa, de 1,2 para 0,4 LPAH por 1.000 pacientes-dias, medidas durante quatro anos.
CONCLUSÕES:
A identificação e sinalização dos pacientes com risco extremamente alto de lesões por pressão e a implementação de um conjunto de medidas preventivas reduziram drasticamente a taxa de LPAH por 1.000 pacientes-dias.
OBJECTIVE:
The goal of this quality improvement project was to reduce the number of hospital-acquired pressure injuries (HAPIs) by flagging extremely high-risk patients with a pink paper reminder system and implementing a pressure injury prevention order set.
METHODS:
The pink paper reminder system is an innovative, cost-neutral, simple approach to identify patients at highest risk of pressure injury development who meet specific criteria. There are 2 steps to this intervention. First, study authors developed a new risk assessment tool, the pink paper criteria. When a patient met the specified criteria, a pink piece of paper titled "SKIN AT RISK" in a large font was hung at the head of his/her bed to reinforce preventive strategies. Next, a set of pressure injury preventive measures was ordered.
PATIENTS:
This quality improvement project included all adult hospitalized patients of all specialties based in 2 Kaiser Permanente hospitals.
RESULTS:
There was a 67% reduction in HAPI incidences following the initiation of the pink paper reminder system, from a mean rate of 1.2 to 0.4 incidence of HAPIs per 1000 patient-days measured over 4 years.
CONCLUSIONS:
Identifying and flagging patients who are at extremely high risk of pressure injuries and implementing an order set of pressure injury preventive measures dramatically reduced the rate of HAPIs per 1000 patient-days.
