Relatório de conferência: Seminário Internacional de Hemovigilância e Simpósio Anual SHOT, 10-12 de julho de 2018.

O Relatório Anual SHOT foi publicado em 12 de julho no Simpósio Anual. Este foi precedido por uma reunião de dois dias da International Haemovigilance Network (IHN). A reunião da IHN constitui uma oportunidade para que especialistas em hemovigilância estabeleçam contatos entre si e façam apresentações, que, neste ano, incluíram as de representantes da China e Taiwan. Foi dado destaque à revisão das complicações pulmonares, uma vez que as definições de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e sobrecarga circulatória associada à transfusão estão sendo revistas. O seminário serviu como uma oportunidade para apresentar alguns dados do Reino Unido a um grupo internacional (o estudo de doadores INTERVAL, a importância do uso de big data e o trabalho sobre genômica e fatores humanos). Os relatórios SHOT de incidentes notificados em 2017 demonstram que, de modo global, 85,5% são causados por erros. As principais recomendações do relatório SHOT são: (i) todos os profissionais envolvidos na transfusão devem receber treinamento e conhecer a compatibilidade de grupos ABO. Os profissionais clínicos não devem depender apenas dos profissionais de laboratório na realização correta dos procedimentos. (ii) Os sistemas informáticos têm o potencial de aumentar a segurança da transfusão por minimizarem os fatores humanos, devendo ser considerados em todas as etapas da transfusão. (iii) Sempre que possível, deve ser realizada uma avaliação formal do risco de sobrecarga circulatória associada à transfusão.
PALAVRAS-CHAVE:
IHN; SHOT; lista de verificação de desafios e respostas; hemovigilância; eventos adversos graves; reações adversas graves

Abstract
The Annual SHOT Report was published on July 12 at the Annual Symposium. This was preceded by a 2-day meeting of the International Haemovigilance Network (IHN). The IHN meeting provides an opportunity for haemovigilance experts to network with one another and share presentations, which this year included those from China and Taiwan. Reviews of pulmonary complications were highlighted since the definitions of both transfusion-related acute lung injury and transfusion-associated circulatory overload are undergoing revision. The seminar provided an opportunity to present some UK data to an international group (the INTERVAL donor study, the value of big data and work on genomics and human factors). SHOT reports for incidents reported in 2017 demonstrate that, overall, 85·5% are caused by errors. Key recommendations from SHOT are: (i) All staff involved in transfusion must be trained in and know ABO group compatibility. Clinical staff must not just rely on the laboratory staff to get this right. (ii) IT systems have the potential to increase transfusion safety by minimising human factors and should be considered for all transfusion steps. (iii) A formal risk assessment for transfusion-associated circulatory overload should be undertaken wherever possible.
KEYWORDS:
IHN; SHOT; challenge and response checklist; haemovigilance; serious adverse events; serious adverse reactions