A remuneração de profissionais da saúde individuais com base em seu desempenho afeta o cuidado de saúde? Uma revisão sistemática
Contexto: O pagamento por desempenho (PpD) é cada vez mais defendido como uma forma de melhorar a qualidade do cuidado de saúde.
Objetivo: Avaliar o efeito do PpD direcionado a profissionais da saúde individuais.
Fontes de dados: Pesquisa nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CochraneLibrary, OpenSIGLE, Canadian Evaluation Society Unpublished Literature Bank, New York Academy of Medicine Library Grey Literature Collection e listas de referências até junho de 2012.
Seleção de estudos: Dois revisores independentes identificaram artigos de pesquisa original (ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos de série temporal interrompida, estudos do tipo pré/pós com ou sem controle e estudos de coorte).
Extração de dados: Dois revisores extraíram os dados independentemente. Síntese de dados: A pesquisa na literatura identificou 4 estudos controlados e randomizados, 5 estudos de série temporal interrompida, 3 estudos controlados do tipo pré/pós, 1 estudo controlado não randomizado, 15 estudos não controlados do tipo pré/pós e 2 estudos de coorte não controlados. A variação na qualidade dos estudos, nas doenças estudadas e nos resultados apresentados impediu a metanálise. Os estudos não controlados (15 estudos do tipo pré/pós, 2 estudos de coorte) sugeriram que o PpD melhora a qualidade do cuidado, mas os estudos de mais alta qualidade, com controles contemporâneos, não confirmaram esses resultados. Dois dos 4 estudos randomizados foram negativos, e os 2 estudos com resultados estatisticamente significativos demonstraram pequenas melhorias nastaxas de vacinação em comparação com o cuidado habitual (diferenças absolutas, 8,4 e 7,8 pontos percentuais). Dentre os 5 estudos de série temporal interrompida, 2 não detectaram qualquer melhoria nos processos de cuidado nem nos resultados clínicos após a implementação do PpD, 1 estudo observou melhorias iniciais estatisticamente significativas na adesão aos protocolos que se dissiparam com o tempo e 2 observaram melhorias estatisticamente significativas no controle da pressão arterial depacientes com diabetes associadas a declínios estatisticamente significativos no controle da hemoglobina A1c.
Limitação: Poucos estudos metodologicamente robustos comparam o PpD com outros modelos de remuneração de profissionais individuais; a maior parte consiste em estudos observacionais de qualidade variável.
Conclusão: O efeito do PpD direcionado a profissionais individuais sobre a qualidade e os resultados do cuidado ainda continua amplamente incerto. A implementação de modelos de PpD deve ser acompanhada de planos de avaliação robustos.
Principal fonte de financiamento: Nenhuma.
Background: Pay-for-performance (P4P) is increasingly touted as a means to improve health care quality.
Purpose: To evaluate the effect of P4P remuneration targeting individual health care providers.
Data Sources: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, OpenSIGLE, Canadian Evaluation Society Unpublished Literature Bank, New York Academy of Medicine Library Grey Literature Collection, and reference lists were searched up until June 2012.
Study Selection: Two reviewers independently identified original research papers (randomized, controlled trials; interrupted time series; uncontrolled and controlled before-after studies; and cohort comparisons).
Data Extraction: Two reviewers independently extracted the data.
Data Synthesis: The literature search identified 4 randomized, controlled trials; 5 interrupted time series; 3 controlled before-after studies; 1 nonrandomized, controlled study; 15 uncontrolled before-after studies; and 2 uncontrolled cohort studies. The variation in study quality, target conditions, and reported outcomes precluded meta-analysis. Uncontrolled studies (15 before-after studies, 2 cohort comparisons) suggested that P4P improves quality of care, but higher-quality studies with contemporaneous controls failed to confirm these findings. Two of the 4 randomized trials were negative, and the 2 statistically significant trials reported small incremental improvements in vaccination rates over usual care (absolute differences, 8.4 and 7.8 percentage points). Of the 5 interrupted time series, 2 did not detect any improvements in processes of care or clinical outcomes after P4P implementation, 1 reported initial statistically significant improvements in guideline adherence that dissipated over time, and 2 reported statistically significant improvements in blood pressure control in patients with diabetes balanced against statistically significant declines in hemoglobin A1c control.
Limitation: Few methodologically robust studies compare P4P with other payment models for individual practitioners; most are small observational studies of variable quality.
Conclusion: The effect of P4P targeting individual practitioners on quality of care and outcomes remains largely uncertain. Implementation of P4P models should be accompanied by robust evaluation plans.
Primary Funding Source: None.
