Revisões temáticas de incidentes de segurança do paciente como uma ferramenta para o pensamento sistêmico: um relatório de melhoria da qualidade

Para as instituições de saúde, é fundamental assegurar o aprendizado com incidentes de segurança do paciente. O papel dos fatores humanos e do pensamento sistêmico no aprendizado organizacional com os incidentes é amplamente reconhecido. Uma abordagem sistêmica pode ajudar as organizações a se concentrarem menos nas falhas individuais e mais no estabelecimento de sistemas resilientes e seguros. No passado, a investigação de incidentes se fundamentava em metodologias reducionistas, buscando, por exemplo, encontrar a "causa-raiz" de incidentes individuais. Embora o setor da saúde tenha adotado, em alguns contextos, o uso de metodologias sistêmicas — como SEIPS e Accimaps —, essas metodologias e referenciais ainda operam a partir de uma perspectiva baseada em incidentes únicos. Há muito tempo se reconhece que as organizações de saúde devem dar tanta atenção aos near misses e aos danos menores quanto aos incidentes que resultam em danos graves. No entanto, em termos logísticos, é difícil investigar todos os incidentes da mesma forma. Este artigo defende o uso de revisões temáticas para incidentes de segurança do paciente e apresenta um modelo ilustrativo para classificar tematicamente os incidentes usando uma ferramenta de classificação de fatores humanos. Com isto, grupos de incidentes relacionados ao mesmo tema, tais como erros de medicação, quedas, úlceras por pressão ou erros diagnósticos, podem ser analisados ao mesmo tempo, resultando em recomendações baseadas em um maior tamanho amostral e em uma abordagem sistêmica. Este artigo apresenta extratos do modelo de revisão temática testado e argumenta que as revisões temáticas, neste contexto, permitiram uma melhor compreensão do sistema de segurança, tomando como base os casos de gestão inadequada de pacientes em deterioração. 
 

Ensuring organisations learn from patient safety incidents is a key aim for healthcare organisations. The role that human factors and systems thinking can have to enable organisations learn from incidents is well acknowledged. A systems approach can help organisations focus less on individual fallibility and more on setting up resilient and safe systems. Investigation of incidents has previously been rooted in reductionist methodologies, for example, seeking to find the 'root cause' to individual incidents. While healthcare has embraced, in some contexts, the option for system-based methodologies - for example, SEIPS and Accimaps - these methodologies and frameworks still operate from a single incident perspective. It has long been acknowledged that healthcare organisations should focus on near misses and low harms with the same emphasis as incidents resulting in high harm. However, logistically, investigating all incidents in the same way is difficult. This paper puts forward an argument for themed reviews of patient safety incidents and provides an illustrative template for theming incidents using a human factors classification tool. This allows groups of incidents relating to the same portfolio, for example, medication errors, falls, pressure ulcer, diagnostic error, to be analysed at the same time and result in recommendations based on a larger sample size of incidents and based on a systems approach. This paper will present extracts of the themed review template trialled and argues that thematic reviews, in this context, allowed for a better understanding of the system of safety around the mismanagement of the deteriorating patient.