Segurança e efetividade da traqueostomia em pacientes diagnosticados com COVID-19: uma análise de 143 pacientes em um grande centro médico de Nova York
Resumo
Importância: Muitos pacientes com COVID-19 precisam de ventilação mecânica prolongada. Não sabemos se a traqueostomia melhora os resultados do cuidado. Dada a escassez de dados sobre o tema, ainda não foi estabelecida a abordagem cirúrgica ideal.
Objetivo: Determinar a estratégia cirúrgica ideal para realizar a traqueostomia em pacientes com COVID-19.
Desenho: Estudo de coorte com 143 pacientes com COVID-19 em ventilação mecânica submetidos à traqueostomia em um hospital universitário entre 15 de abril e 15 de maio de 2020, com acompanhamento até 1º de junho de 2020.
Ambiente: Um hospital universitário quaternário de referência da cidade de Nova York durante o pico de COVID-19.
Participantes: Pacientes adultos internados em um hospital de Nova York com COVID-19 que precisaram de ventilação mecânica invasiva por mais de 2 semanas, que não puderam ser extubados, que apresentavam uma chance razoável de recuperação e que cumpriam critérios definidos de candidatura à traqueostomia.
Exposição: Os pacientes tinham uma traqueostomia percutânea (TP) ou traqueostomia cirúrgica aberta (TC) realizada por um dos três serviços cirúrgicos do hospital.
Desfechos e medidas principais: O objetivo principal do estudo foi avaliar a segurança e os resultados da traqueostomia, tanto para os pacientes com COVID-19 quanto para os cirurgiões que realizaram os procedimentos. Especificamente, medimos as complicações da traqueostomia, a mortalidade intra-hospitalar, a disposição dos pacientes e a transmissão de COVID-19 aos cirurgiões.
Resultados: Ao todo, 143 pacientes foram submetidos à traqueostomia, sendo 58 (41%) TCs e 85 (59%) TPs. Não houve diferenças significativas nas características dos pacientes entre os dois grupos, exceto pelo fato de que mais pacientes com história de oxigenação por membrana extracorpórea foram submetidos a TP (11% vs. 2%, p=0,049). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de TP e TC com relação a complicações hemorrágicas (3,5% vs. 10,3%, p=0,099), complicações relacionadas à traqueostomia (5,9% vs. 8,6%, p=0,528), morte intra-hospitalar (12% vs. 5%, p=0,178), alta hospitalar (39% vs. 36%, p=0,751) ou doença transmitida ao cirurgião (0% vs. 0%, p=1).
Conclusão e relevância: A rápida formação de uma equipe multidisciplinar permite a avaliação eficiente e a realização de um grande número de traqueostomias em um cenário de escassez de recursos. A traqueostomia realizada à beira do leito para COVID-19 não causa danos adicionais aos pacientes se realizada mais de 2 semanas após a intubação. Para os profissionais, também parece ser seguro realizar o procedimento neste período. O tipo de traqueostomia não altera significativamente os resultados se o procedimento for realizado de forma segura e eficiente.
Abstract
Importance: Many ventilated COVID-19 patients require prolonged ventilation. We do not know if tracheostomy will improve their care. Given the paucity of data on this topic, the optimal surgical approach has yet to be elucidated.
Objective: To determine the optimal surgical strategy for performing tracheostomy in COVID-19 patients.
Design: Cohort study of 143 ventilator dependent COVID-19 patients undergoing tracheostomy at an academic medical center from April 15 to May 15, 2020, with follow up until June 1, 2020.
Setting: A New York City (NYC) academic quaternary referral center during its peak of COVID-19.
Participants: Adult patients admitted to a NYC medical center with COVID-19 who required invasive mechanical ventilation for greater than 2 weeks who were unable to be extubated and determined to have reasonable chance of recovery and fit defined tracheostomy candidate criteria.
Exposure: Patients had either a percutaneous tracheostomy (PT) or open surgical tracheostomy (ST) performed by one of three surgical services.
Main outcome and measure: The primary aim of the study was to evaluate the safety and results of tracheostomy for both patients with COVID-19 and the surgeons performing the tracheostomy. Specifically, tracheostomy complications, inpatient mortality, disposition of patients, and transmission of COVID-19 to surgeons were measured.
Results: 143 patients underwent tracheostomy, 58 (41%) via a ST, and 85 (59%) via a PT. There were no significant differences in patient characteristics between the two groups, except that more patients who had a history of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) underwent PT (11% vs 2%, p=0.049). There were no statistical differences observed between the PT and ST groups with regard to bleeding complications (3.5% vs 10.3%, p=0.099), tracheostomy related complications (5.9% vs 8.6%, p=0.528), inpatient death (12% vs 5%, p=0.178), discharge from hospital (39% vs 36%,p=0.751) or surgeon illness (0% v 0%, p=1).
Conclusion and relevance: The rapid formation of a multi-disciplinary team allows for the efficient evaluation and performance of a large volume of tracheostomies in a resource-limited setting. Bedside tracheostomy in COVID-19 does not cause additional harm to patients if performed after 2 weeks from intubation. It also appears to be safe for proceduralists to perform in this timeframe. The manner of tracheostomy does not change outcomes significantly if it is performed safely and efficiently.
