Sobre a gestão de erros: lições da aviação
Na aviação, os acidentes costumam ser extremamente visíveis; por isso, a indústria da aviação desenvolveu métodos padronizados de pesquisa, documentação e comunicação dos erros e das lições que eles nos ensinam. Embora as salas de cirurgia não sejam cockpits, a medicina pode aprender com a aviação. A observação de voos em operação identificou que falhas de observância, comunicação, procedimentos, proficiência e tomada de decisões contribuem para a ocorrência de erros. Pesquisas em centros cirúrgicos confirmaram que pilotos e médicos apresentam problemas interpessoais comuns e que existem semelhanças na cultura profissional. A aceitação da inevitabilidade do erro e da importância de dados confiáveis sobre os erros e sua gestão permitirá que se realizem esforços sistemáticos para reduzir a frequência e a gravidade dos eventos adversos.
In aviation, accidents are usually highly visible, and as a result aviation has developed standardised methods of investigating, documenting, and disseminating errors and their lessons. Although operating theatres are not cockpits, medicine could learn from aviation. Observation of flights in operation has identified failures of compliance, communication, procedures, proficiency, and decision making in contributing to errors. Surveys in operating theatres have confirmed that pilots and doctors have common interpersonal problem areas and similarities in Professional culture. Accepting the inevitability of error and the importance of reliable data on error and its management will allow systematic efforts to reduce the frequency and severity of adverse events.
