Teoria do erro humano: relevância para a gestão de enfermagem

Objetivo: descrever, discutir e avaliar criticamente a teoria do erro humano e considerar sua relevância para os gestores de enfermagem.

Contexto: Os erros no cuidado de saúde são uma ameaça persistente à segurança do paciente. Uma gestão de risco eficaz e a boa governança clínica dependem da compreensão sobre a natureza dos erros.

Avaliação: este artigo se baseia numa ampla literatura de trabalhos publicados, principalmente na área de psicologia cognitiva e fatores humanos. Embora o conteúdo deste artigo seja pertinente para qualquer profissional da saúde, está voltado principalmente aos gestores de enfermagem.

Questões principais: o erro é inevitável. Sua causa muitas vezes é atribuída à ação de indivíduos; no entanto, o nexo causal em ambientes complexos como o cuidado de saúde é predominantemente multifatorial. O desempenho individual é afetado pela tendência à utilização de soluções preestabelecidas e por déficits de atenção, que podem, por sua vez, estar relacionados a condições locais e a falhas de sistema ou latentes. A atribuição de culpa muitas vezes é inapropriada. À luz destas considerações, é preciso construir defesas e promover a sabedoria na gestão dos erros e a resiliência organizacional.

Conclusão e implicações: a gestão e o aprendizado a partir do erro são vistos como uma prioridade no National Health Service (NHS) britânico; isto pode ser atingido com mais facilidade uma vez que se compreendam as raízes, natureza e consequências dos erros. Este entendimento pode servir como um referencial útil para diversas atividades de gestão de risco.

Aim: Describe, discuss and critically appraise human error theory and consider its relevance for nurse managers.

Background: Healthcare errors are a persistent threat to patient safety. Effective risk management and clinical governance depends on understanding the nature oferror.

Evaluation: This paper draws upon a wide literature from published works, largely from the field of cognitive psychology and human factors. Although the content of this paper is pertinent to any healthcare professional; it is written primarily for nurse managers.

Key issues: Error is inevitable. Causation is often attributed to individuals, yet causation in complex environments such as healthcare is predominantly multifactorial. Individual performance is affected by the tendency to develop prepacked solutions and attention deficits, which can in turn be related to local conditions and systems or latent failures. Blame is often inappropriate. Defences should be constructed in the light of these considerations and to promote error wisdom and organizational resilience.

Conclusion and implications: Managing and learning from error is seen as a priority in the British National Health Service (NHS), this can be better achieved with an understanding of the roots, nature and consequences of error. Such an understanding can provide a helpful framework for a range of risk management activities.