Transferência de espécimes cirúrgicos do centro cirúrgico para o laboratório — podemos melhorar a segurança do paciente aprendendo com a aviação e outras organizações de alto risco?
A comunicação entre profissionais da saúde é considerada um dos requisitos essenciais para a segurança e a qualidade do cuidado quando os pacientes são transferidos de uma área clínica para outra. Isto é particularmente importante em ambientes como o centro cirúrgico e a unidade de terapia intensiva, onde os erros podem ser catastróficos. O cuidado de saúde tem aprendido com outras organizações de alto risco, como a aviação, onde o uso de listas de verificação e a conscientização sobre os fatores humanos praticamente eliminaram os erros humanos. Até onde sabemos, há poucos estudos publicados sobre as maneiras de melhorar a entrega de espécimes patológicos após a cirurgia, com formulários de solicitação para o serviço de patologia geralmente transmitindo um mínimo de informações para auxiliar os profissionais do laboratório. Além disso, o formulário de solicitação pode não alertar sobre possíveis riscos. Neste artigo, apresentamos um breve resumo dos fatores envolvidos nos erros humanos e introduzimos uma nova lista de verificação que pode ser facilmente preenchida juntamente com o formulário de solicitação de patologia de rotina. Esta medida adicional aumenta a segurança, pode ajudar a reduzir a ocorrência de erros de processamento e rotulagem e transmite informações essenciais de forma estruturada, auxiliando os profissionais de laboratório e patologistas no manuseio de espécimes cirúrgicos de cabeça e pescoço.
PALAVRAS-CHAVE:
Aviação; lista de verificação; espécime patológico; segurança
Essential communication between healthcare staff is considered one of the key requirements for both safety and quality care when patients are handed over from one clinical area to other. This is particularly important in environments such as the operating theatre and intensive care where mistakes can be devastating. Health care has learned from other high-risk organisations (HRO) such as aviation where the use of checklists and human factors awareness has virtually eliminated human error and mistakes. To our knowledge, little has been published around ways to improve pathology specimen handover following surgery, with pathology request forms often conveying the bare minimum of information to assist the laboratory staff. Furthermore, the request form might not warn staff about potential hazards. In this article, we provide a brief summary of the factors involved in human error and introduce a novel checklist that can be readily completed at the same time as the routine pathology request form. This additional measure enhances safety, can help to reduce processing and mislabelling errors and provides essential information in a structured way assisting both laboratory staff and pathologists when handling head and neck surgical specimens.
KEYWORDS:
aviation; checklist; handover; pathology specimen; safety
