Um referencial para a ampliação de intervenções de saúde: lições extraídas de iniciativas de melhoria em grande escala na África

Contexto: A ampliação de intervenções de saúde complexas para grandes populações não é uma tarefa simples. Sem esforços intencionais voltados para a ampliação, muitos anos podem passar até que uma nova intervenção baseada em evidências seja implementada de forma ampla. Na última década, pesquisadores e implementadores desenvolveram modelos para a ampliação de iniciativas que vão além dos paradigmas anteriores, que presumiam que a disseminação de ideias e práticas seria bem-sucedida graças a uma combinação de publicações, políticas, treinamento e exemplos. Baseando-nos em referenciais anteriores para a ampliação de intervenções de saúde e na nossa experiência nos EUA e em outros países, descrevemos um referencial para a ampliação de intervenções de saúde para uma grande escala e usamos duas iniciativas de melhoria em grande escala implementadas na África para ilustrar o uso do referencial. Primeiramente, identificamos outras abordagens de ampliação para comparar e analisar construtos comuns. Isso foi feito buscando revisões sistemáticas de projetos de ampliação na área da saúde, revendo essa bibliografia, conversando com especialistas e examinando bases de dados comuns (PubMed, Google Scholar) em busca de artigos em inglês, publicados entre 2000 e 2014, submetidos à revisão por pares ou publicados na "literatura cinzenta", que discutissem modelos, referenciais ou teorias para a ampliação de iniciativas. Em seguida, analisamos os resultados dessa revisão externa no contexto dos modelos e referenciais desenvolvidos ao longo dos últimos 20 anos por duas organizações: Associates in Process Improvement (API) e Institute for Healthcare Improvement (IHI). Finalmente, refletimos sobre duas iniciativas de melhoria implementadas em escala nacional pelo IHI em Gana e na África do Sul, que serviram como um campo de testes para as primeiras iterações do referencial apresentado neste artigo.

Resultados: O referencial descreve três componentes centrais: uma sequência de atividades necessárias para expandir um programa de trabalho à sua escala plena, os mecanismos necessários para facilitar a adoção de intervenções e os fatores e sistemas de apoio subjacentes que são necessários para uma ampliação bem-sucedida. As quatro etapas da sequência são: (1) preparação, lançando as bases para a introdução e testando a intervenção que será ampliada à escala plena; (2) desenvolvimento da unidade expansível, que é uma fase de testes precoce; (3) teste da ampliação, que testa a intervenção numa série de ambientes que provavelmente representam os diferentes contextos que serão encontrados na escala plena e (4) passar à escala plena, o que é feito rapidamente para permitir que um maior número de unidades ou divisões adotem e/ou repliquem a intervenção.

Conclusões: O nosso referencial reflete, amplifica e sistematiza os três temas dominantes que ocorrem, em diversos graus, numa série de referenciais de ampliação já existentes. Enfatizamos a importância crucial da definição de uma unidade expansível. Se for possível definir uma unidade expansível e forem obtidos bons resultados com a implementação de uma intervenção nessa unidade sem um grande acréscimo na necessidade de recursos, é mais provável que a intervenção possa ser ampliada de forma plena e rápida. Ao ligarmos este referencial aos métodos de melhoria de qualidade, descrevemos uma série de opções metodológicas que podem ser aplicadas a cada uma das quatro etapas na sequência do referencial.

Background: Scaling up complex health interventions to large populations is not a straightforward task. Without intentional, guided efforts to scale up, it can take many years for a new evidence-based intervention to be broadly implemented. For the past decade, researchers and implementers have developed models of scale-up that move beyond earlier paradigms that assumed ideas and practices would successfully spread through a combination of publication, policy, training, and example.Drawing from the previously reported frameworks for scaling up health interventions and our experience in the USA and abroad, we describe a framework for taking health interventions to full scale, and we use two large-scale improvement initiatives in Africa to illustrate the framework in action. We first identified other scale-up approaches for comparison and analysis of common constructs by searching for systematic reviews of scale-up in health care, reviewing those bibliographies, speaking with experts, and reviewing common research databases (PubMed, Google Scholar) for papers in English from peer-reviewed and “gray” sources that discussed models, frameworks, or theories for scale-up from 2000 to 2014. We then analyzed the results of this external review in the context of the models and frameworks developed over the past 20 years by Associates in Process Improvement (API) and the Institute for Healthcare improvement (IHI). Finally, we reflected on two national-scale improvement initiatives that IHI had undertaken in Ghana and South Africa that were testing grounds for early iterations of the framework presented in this paper.

Results: The framework describes three core components: a sequence of activities that are required to get a program of work to full scale, the mechanisms that are required to facilitate the adoption of interventions, and the underlying factors and support systems required for successful scale-up. The four steps in the sequence include (1) Set-up, which prepares the ground for introduction and testing of the intervention that will be taken to full scale; (2) Develop the Scalable Unit, which is an early testing phase; (3) Test of Scale-up, which then tests the intervention in a variety of settings that are likely to represent different contexts that will be encountered at full scale; and (4) Go to Full Scale, which unfolds rapidly to enable a larger number of sites or divisions to adopt and/or replicate the intervention.

Conclusions: Our framework echoes, amplifies, and systematizes the three dominant themes that occur to varying extents in a number of existing scale-up frameworks. We call out the crucial importance of defining a scalable unit of organization. If a scalable unit can be defined, and successful results achieved by implementing an intervention in this unit without major addition of resources, it is more likely that the intervention can be fully and rapidly scaled. When tying this framework to quality improvement (QI) methods, we describe a range of methodological options that can be applied to each of the four steps in the framework’s sequence.