Uma análise abrangente da ocorrência de erros no cuidado de saúde em hospitais utilizando sistemas de notificação de incidentes, queixas de pacientes e a revisão de prontuários de pacientes falecidos no hospital
Contexto: Os sistemas de notificação de incidentes (SNIs) são usados para identificar erros no cuidado de saúde a fim de promover o aprendizado a partir das falhas e melhorar a segurança do paciente nos hospitais. Entretanto, os SNIs só contêm uma pequena fração dos incidentes que efetivamente ocorrem. Uma análise mais abrangente dos erros no cuidado de saúde em hospitais pode ser feita pela combinação de informações de múltiplas fontes. A OMS desenvolveu a International Classification for Patient Safety (ICPS), que permite comparar as notificações de incidentes advindas de diferentes fontes e instituições.
Métodos: O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise mais abrangente dos erros no cuidado de saúde em hospitais combinando diferentes fontes de informações. Notificações de incidentes obtidas a partir de SNIs, de queixas de pacientes e da revisão retrospectiva de prontuários, num hospital acadêmico de cuidado agudo, foram classificadas, utilizando-se a ICPS. A principal medida de desfecho foi a distribuição de incidentes ao longo dos treze "tipos de incidente" da ICPS, descrita na forma de odds ratios (OR) e índices de similaridade proporcional (ISPs).
Resultados: Um total de 1.012 incidentes resultou em 1.282 itens classificados. As grandes diferenças entre os dados obtidos a partir de SNIs e de queixas de pacientes (ISP=0,32) e a partir de SNIs e da revisão retrospectiva de prontuários (ISP=0,31) foram atribuídas principalmente ao comportamento (OR=6,08), à administração clínica (OR=5,14), aos processos clínicos (OR=6,73) e aos recursos (OR=2,06).
Conclusões: Os SNIs não identificam todos os incidentes ocorridos em hospitais e devem ser combinados às informações complementares sobre erros de diagnóstico e sobre atrasos no tratamento, obtidas a partir de queixas de pacientes e da revisão retrospectiva de prontuários. Como os incidentes que não são registrados em SNIs não provocam ações corretivas e preventivas, os centros de saúde que têm acesso a diferentes métodos de detecção de incidentes devem utilizar as informações advindas de todas as fontes para melhorar a segurança do paciente.
Background: Incident reporting systems (IRS) are used to identify medical errors in order to learn from mistakes and improve patient safety in hospitals. However, IRS contain only a small fraction of occurring incidents. A more comprehensive overview of medical error in hospitals may be obtained by combining information from multiple sources. The WHO has developed the International Classification for Patient Safety (ICPS) in order to enable comparison of incident reports from different sources and institutions.
Methods:The aim of this paper was to provide a more comprehensive overview of medical error in hospitals using a combination of different information sources. Incident reports collected from IRS, patient complaints and retrospective chart review in an academic acute care hospital were classified using the ICPS. The main outcome measures were distribution of incidents over the thirteen categories of the ICPS classifier "Incident type", described as odds ratios (OR) and proportional similarity indices (PSI).
Results: A total of 1012 incidents resulted in 1282 classified items. Large differences between data from IRS and patient complaints (PSI=0.32) and from IRS and retrospective chart review (PSI=0.31) were mainly attributable to behaviour (OR=6.08), clinical administration (OR=5.14), clinical process (OR=6.73) and resources (OR=2.06).
Conclusions: IRS do not capture all incidents in hospitals and should be combined with complementary information about diagnostic error and delayed treatment from patient complaints and retrospective chart review. Since incidents that are not recorded in IRS do not lead to remedial and preventive action in response to IRS reports, healthcare centres that have access to different incident detection methods should harness information from all sources to improve patient safety.
