Uma exploração sociotécnica para reduzir e mitigar o risco de corpos estranhos retidos
Um corpo estranho retido (CER) é um evento adverso bastante incomum, porém grave. É difícil estabelecer uma taxa precisa de CER devido à subnotificação, mas estima-se que a incidência varie entre 1/1.000 e 1/19.000 procedimentos. O custo de um incidente com um CER pode ser substancial e envolve três aspectos: (i) o custo dos danos físicos e/ou psicológicos para o paciente, (ii) o custo para a reputação de uma instituição e/ou profissional da saúde e (iii) o custo financeiro para o contribuinte no caso de um processo judicial. Este projeto, financiado pelo Health Research Board, visa analisar e compreender o problema dos CERs em ambientes cirúrgicos e de maternidade na Irlanda e desenvolver processos de gerenciamento de corpo estranho e planos de implementação específicos para cada hospital. O projeto irá implementar uma metodologia de avaliação integrada baseada em evidências para a modelagem sociotécnica (Abastecimento, Contexto, Organização, Processos e Efeitos/Cubo de Análise ACOPE) e metodologias Bowtie centradas na gestão dos riscos ligados à implementação e à sustentação efetiva das mudanças. O projeto compreende uma abordagem de pesquisa em várias fases que envolve a colaboração ativa e contínua com os profissionais clínicos e outros profissionais da saúde em cada fase da pesquisa. O objetivo específico deste trabalho é apresentar a abordagem metodológica e descrever o potencial para produzir resultados generalizáveis que possam ser aplicados a outros problemas ligados à saúde.
PALAVRAS-CHAVE:
Fatores humanos; abordagem multidisciplinar; segurança do paciente; modelagem de processos; corpos estranhos retidos; gerenciamento de risco; sistemas sociotécnicos
Abstract
A Retained Foreign Object (RFO) is a fairly infrequent but serious adverse event. An accurate rate of RFOs is difficult to establish due to underreporting but it has been estimated that incidences range between 1/1000 and 1/19,000 procedures. The cost of a RFO incident may be substantial and three-fold: (i) the cost to the patient of physical and/or psychological harm; (ii) the reputational cost to an institution and/or healthcare provider; and (iii) the financial cost to the taxpayer in the event of a legal claim. This Health Research Board-funded project aims to analyse and understand the problem of RFOs in surgical and maternity settings in Ireland and develop hospital-specific foreign object management processes and implementation roadmaps. This project will deploy an integrated evidence-based assessment methodology for social-technical modelling (Supply, Context, Organising, Process & Effects/ SCOPE Analysis Cube) and bow tie methodologies that focuses on managing the risks in effectively implementing and sustaining change. It comprises a multi-phase research approach that involves active and ongoing collaboration with clinical and other healthcare staff through each phase of the research. The specific objective of this paper is to present the methodological approach and outline the potential to produce generalisable results which could be applied to other health-related issues.
KEYWORDS:
human factors; multi-disciplinary approach; patient safety; process modelling; retained foreign objects; risk management; sociotechnical systems
