Uma investigação de erros humanos na prioridade de melhorias de eventos adversos de medicação usando uma abordagem híbrida
Resumo: O objetivo deste estudo foi analisar e fornecer uma prioridade de melhoria detalhada para eventos adversos a medicamentos. Assim, o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos com subfatores foi utilizado neste estudo para analisar os eventos adversos. Posteriormente, a prioridade de melhoria para os subfatores foi determinada usando a abordagem híbrida em termos do Processo Analítico Hierárquico e da Técnica fuzzy de Ordem de Preferência por Semelhança com a Solução Ideal. Dos 157 eventos adversos médicos selecionados do sistema de notificação de segurança do paciente em Taiwan, 25 casos foram identificados como eventos adversos a medicamentos. O Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos e a análise de causa-raiz foram utilizados para analisar os fatores de erro e subfatores existentes nos eventos adversos à medicação. Após a análise, o Processo Analítico Hierárquico e a Técnica fuzzy de Ordem de Preferência por Semelhança à Solução Ideal foram usados para determinar a prioridade de melhoria para os subfatores. Os resultados mostraram que os erros de decisão, o gerenciamento de recursos da equipe, a supervisão inadequada e o clima organizacional continham mais tipos de subfatores do que outros fatores de erro em cada categoria. No presente estudo, foram identificadas 16 prioridades de melhoria. De acordo com os resultados, as prioridades de melhoria podem ajudar a equipe médica, pesquisadores e tomadores de decisão a melhorar as deficiências do processo de medicação de forma eficiente.
Abstract: The aim of this study was to analyze and provide an in-depth improvement priority for medication adverse events. Thus, the Human Factor Analysis and Classification System with subfactors was used in this study to analyze the adverse events. Subsequently, the improvement priority for the subfactors was determined using the hybrid approach in terms of the Analytical Hierarchy Process and the fuzzy Technique for Order of Preference by Similarity to Ideal Solution. In Of the 157 medical adverse events selected from the Taiwan Patient-safety Reporting system, 25 cases were identified as medication adverse events. The Human Factor Analysis and Classification System and root cause analysis were used to analyze the error factors and subfactors that existed in the medication adverse events. Following the analysis, the Analytical Hierarchy Process and the fuzzy Technique for Order of Preference by Similarity to Ideal Solution were used to determine the improvement priority for subfactors. The results showed that the decision errors, crew resource management, inadequate supervision, and organizational climate contained more types of subfactors than other error factors in each category. In the current study, 16 improvement priorities were identified. According to the results, the improvement priorities can assist medical staff, researchers, and decisionmakers in improving medication process deficiencies efficiently.
