Uma revisão sistemática narrativa de relatórios de Prevenção de Óbitos Futuros de legistas: uma ferramenta para a segurança do paciente em hospitais

Os danos a pacientes causados pelo cuidado de saúde inseguro são muito frequentes, potencialmente devastadores e frequentemente evitáveis. Com o objetivo de eliminar a ocorrência de danos evitáveis, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente em julho de 2021. O National Health Service do Reino Unido utiliza uma série de medidas, incluindo os “never events”, “incidentes graves”, “eventos de segurança do paciente” e relatórios de Prevenção de Óbitos Futuros (POF) de legistas para monitorar a qualidade e a segurança do cuidado de saúde. Realizamos uma revisão sistemática narrativa das bases de dados PubMed e medRxiv em 19 de fevereiro de 2023 para explorar os pontos fortes e deficiências dos relatórios POF e avaliar se poderiam ser usados como uma ferramenta de segurança para avançar com os objetivos do Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente da OMS. Identificamos 17 estudos que investigaram uma série de relatórios POF, incluindo óbitos evitáveis envolvendo medicamentos e uma avaliação feita durante a pandemia de COVID-19. Constatamos que os relatórios proporcionavam informações importantes que poderiam ajudar os hospitais a melhorar a segurança do paciente e prevenir óbitos. No entanto, a notificação inconsistente, as baixas taxas de resposta aos relatórios POF e a dificuldade para acessar, analisar e monitorar os relatórios limitam seu uso e adoção como uma ferramenta de segurança do paciente para os hospitais. Para aproveitar todo o potencial dos relatórios POF, é necessário contar com um sistema nacional que desenvolva diretrizes, sancione as respostas falhas e utilize a tecnologia para promover a prevenção de óbitos futuros. 
 

Patient harm due to unsafe healthcare is widespread, potentially devastating, and often preventable. Hoping to eliminate avoidable harms, the World Health Organization (WHO) published the Global Patient Safety Action Plan in July 2021. The UK's National Health Service relies on several measures, including ‘never events’, ‘serious incidents’, ‘patient safety events’ and coroners’ Prevention of Future Deaths reports (PFDs) to monitor healthcare quality and safety. We conducted a systematic narrative review of PubMed and medRxiv on 19 February 2023 to explore the strengths and limitations of coroners’ PFDs and whether they could be a safety tool to help meet the WHO's Global Patient Safety Action Plan. We identified 17 studies that investigated a range of PFDs, including preventable deaths involving medicines and an assessment during the COVID-19 pandemic. We found that PFDs offered important information that could support hospitals to improve patient safety and prevent deaths. However, inconsistent reporting, low response rates to PFDs, and difficulty in accessing, analysing and monitoring PFDs limited their use and adoption as a patient safety tool for hospitals. To fulfil the potential of PFDs, a national system is required that develops guidelines, sanctions failed responses and embeds technology to encourage the prevention of future deaths.