Uso da análise de "near misses" para prevenir a cirurgia em lugar errado
Resumo: O objetivo do nosso estudo do tipo pré/pós-intervenção foi reduzir o número de near misses relacionados à cirurgia em lugar errado, dentre eles o agendamento de cirurgias no lado errado e a realização incorreta dos procedimentos de pausa cirúrgica. Registramos os casos de cirurgias agendadas no lado errado e de procedimentos de pausa cirúrgica realizados incorretamente antes e após a intervenção. Posteriormente, instruímos cada cirurgião e sua equipe sobre a importância e a forma correta de realizar essas tarefas. Subsequently, the monthly percentage of incorrectly booked surgical procedures and improperly performed time-outs were significantly decreased.A seguir, observamos uma redução significativa na porcentagem mensal de procedimentos cirúrgicos marcados incorretamente e de pausas pré-operatórias realizadas de forma inadequada.<}100{>Em seguidaPor conseguinte, observamos uma redução significativa na porcentagem mensal de procedimentos cirúrgicos agendados incorretamente e de pausas cirúrgicas realizadas de forma inadequada.<0}
Introdução: Em 2004, a Joint Commission publicou protocolos abrangentes destinados a prevenir as cirurgias em lugar errado. Passaram-se sete anos e a incidência não caiu. Segundo as estimativas da Joint Commission, nos Estados Unidos ocorrem ao menos 40 procedimentos em lugar errado por semana, incluindo cirurgias. Os "near misses" são eventos que poderiam ter causado dano a um paciente, mas que não o fizeram devido ao acaso ou a medidas mitigadoras. A realização inadequada de procedimentos de pausa cirúrgica e o agendamento impreciso de cirurgias são considerados near misses e podem levar a "never events" (eventos que nunca devem ocorrer), como a cirurgia em lugar errado. A análise de near misses é um método muito efetivo para prevenir os raros "never events". Formulamos a hipótese de que a educação adequada dos cirurgiões e suas equipes será uma medida efetiva para reduzir o número de near misses.
Métodos: Todos os casos analisados ocorreram numa instituição acadêmica especializada em cirurgia ortopédica. De agosto de 2010 a maio de 2011, os near misses foram identificados e armazenados na Patient Safety Net (PSN), uma base de dados eletrônica. Rastreamos esses casos e instruímos cada médico responsável e sua equipe sobre a importância do agendamento preciso das cirurgias. Além disso, iniciamos um programa observacional para rever cuidadosamente os procedimentos de pausa cirúrgica à medida que ocorriam. Avaliamos a porcentagem de pausas cirúrgicas realizadas de forma inadequada e oferecemos aconselhamento aos infratores (o cirurgião responsável ou qualquer membro da equipe cirúrgica que houvesse cometido o erro) com relação às falhas que fizeram com que a pausa fosse ineficaz. Registramos e analisamos o número de near misses ocorridos antes e após as intervenções.
Resultados: Dentre os 12.215 casos incluídos no estudo, 6.126 formaram a coorte "pré-educação" e 6.089 formaram a coorte "pós-educação". Nos quatro primeiros meses do estudo, a taxa mensal de cirurgias agendadas incorretamente foi de 0,75%. Desde a intervenção, a taxa caiu para 0,41% (p = 0,0139). A porcentagem de pausas cirúrgicas realizadas incorretamente caiu de 18,7% para 5,9% após as intervenções educativas (p < 0,0001).
Conclusão: Um programa destinado a educar os médicos sobre a importância de reduzir os near misses para a cirurgia em lugarerrado foi efetivo. Ao analisarmos a literatura, fica claro que a redução no número de near misses observada neste estudo reduz a probabilidade de ocorrência de cirurgia em lugar errado.
Summary: The purpose of our pre-post intervention study was to reduce the number of near-miss events pertaining to wrong-site surgery, including incorrectly sided surgical bookings and incorrectly performed preoperative time-out procedures. Pre- and postintervention, incorrectly booked cases, and improperly performed presurgical time-out procedures were recorded. We then educated each surgeon and their staff regarding the importance of and proper way to perform these tasks. Subsequently, the monthly percentage of incorrectly booked surgical procedures and improperly performed time-outs were significantly decreased.
Introduction: In 2004, the Joint Commission published comprehensive guidelines to prevent wrong-site surgery. Seven years have passed, and the incidence has not declined. The Joint Commission estimates that in the United States, wrong-site procedures including surgeries occur at least 40 times a week. "Near misses" are events that could have harmed a patient, but did not due to chance or mitigation. Improperly performed time-out procedures and inaccurate surgical bookings are considered near misses and could ultimately lead to "never events," such as wrong-site surgery. Near-miss analysis is a highly effective method of preventing rare, "never events." We hypothesize that proper education of surgeons and staff will be effective in reducing the number of near misses.
Methods: All cases analyzed were performed at an academic, orthopedic surgery specialty institution. From August 2010 to May 2011, near misses were identified and stored in Patient Safety Net (PSN), an electronic database. We tracked these cases and educated each offending attending physician and his or her staff about the importance of accurate surgical bookings. Additionally, we began an observational program to carefully review presurgical time-out procedures as they occurred. We tracked the percentage of these improperly performed time-outs and counseled offenders (attending surgeon, or any member of the operating room staff who made the error) regarding the deficiencies that caused the time-out to be ineffective. The number of near misses that occurred before and after the interventions were recorded and analyzed.
Results: Of the 12,215 cases included in this study, 6,126 cases formulated the "pre-education" cohort, while a total of 6,089 cases formulated the "post-education" cohort. In the first four months of the study, the monthly rate of incorrectly booked cases was 0.75%. Since the intervention, the rate decreased to 0.41% (p = .0139). The percentage of improperly performed time-out procedures decreased from 18.7% to 5.9% after the educational interventions were performed (p < .0001).
Conclusion: A program designed to educate physicians to the importance of decreasing near misses for wrong-site surgery is effective. When analyzing the literature, it is clear that the reduction in near misses observed in this study decreases the likelihood of a wrong-site surgery.
