Validação da documentação de enfermagem sobre quedas hospitalares: um estudo de coorte
Resumo
Contexto: As quedas hospitalares são comuns e são afetadas pelo cuidado de enfermagem. Por isso, é importante ter acesso fácil a dados válidos sobre os pacientes, a fim de avaliar e acompanhar o cuidado de enfermagem. O objetivo deste estudo foi validar a documentação de enfermagem, utilizando uma ferramenta digitalizada de extração de dados para procurar termos específicos referentes às quedas de pacientes e comparando os seus resultados com a revisão das notas de alta nos prontuários.
Métodos: Em um hospital universitário, 31.571 episódios de cuidado foram elegíveis para inclusão neste estudo de coorte retrospectivo. Utilizamos um método de amostragem estratificada incluindo cinco grupos: dois com amostragem aleatória e três com amostragem total. Ao todo, 1.232 episódios de cuidado foram revistos nos prontuários médicos eletrônicos usando um protocolo específico para este estudo. Os dados foram analisados através de estatísticas descritivas.
Resultados: Ao todo, os 590 episódios de cuidado incluídos na coorte envolveram 714 quedas. Quando feito o ajuste para a amostragem estratificada, a incidência acumulada na população do estudo foi de 1,9%. O valor preditivo positivo total da ferramenta de extração de dados em relação à presença de qualquer queda, em comparação com a revisão de prontuários, foi de 87,4%. As discrepâncias encontradas foram, por exemplo, que os enfermeiros declararam na alta hospitalar que o paciente havia caído, mas não havia evidências documentadas do fato durante a internação. Também houve casos opostos, em que os enfermeiros documentaram corretamente que nenhuma queda havia ocorrido, mas a ferramenta de extração de dados fez uma seleção incorreta. Quando estes casos foram retirados, o valor preditivo positivo passou a 91,5%. As informações sobre lesões leves causadas por quedas foram menos precisas. No grupo onde os enfermeiros haviam declarado que o paciente sofrera uma queda sem lesões, ocorreram lesões leves em 28,3% dos episódios de cuidado.
Conclusões: O uso de uma ferramenta para identificar termos específicos referentes às quedas nos resumos de alta de enfermeiros parece ser uma forma válida e confiável de medição de dados que pode ser usada continuamente para avaliar e acompanhar o cuidado de enfermagem.
Abstract
Background: In-hospital fall incidents are common and sensitive to nursing care. It is therefore important to have easy access to valid patient data to evaluate and follow-up nursing care. The aim of the study was to validate the nursing documentation, using a specific term in the registered nurses´ (RNs´) discharge note, regarding inpatient falls according to the outcome of a digitalized data extraction tool and the discharge note itself.
Methods: At a teaching hospital, 31,571 episodes of care were eligible for inclusion in this retrospective cohort study. A stratified sampling including five groups was used, two with random sampling and three with total sampling. In total, 1232 episodes of care were reviewed in the electronic patient record using a study-specific protocol. Descriptive statistics were used.
Results: In total, 590 episodes of care in the study cohort included 714 falls. When adjusted for the stratified sampling the cumulative incidence for the study population was 1.9%. The positive predictive value in total for the data extraction tool regarding the presence of any fall, in comparison with the record review, was 87.4%. Discrepancies found were, for example, that the RNs, at discharge, stated that the patient had fallen but no documented evidence of that could be detected during admission. It could also be the opposite, that the RNs correctly had documented that no fall had occurred, but the data extraction tool made an incorrect selection. When the latter had been withdrawn, the positive predictive value was 91.5%. Information about minor injuries due to the fall was less accurate. In the group where RNs had stated that the patient had fallen without injury, minor injuries had actually occurred in 28.3% of the episodes of care.
Conclusions: The use of a specific term regarding fall in the RNs´ discharge note seems to be a valid and reliable data measurement and can be used continuously to evaluate and follow-up nursing care.
