Boletim do ISMP - Vol.3 | N.4 | Dez. 2014
![](https://proqualis.fiocruz.br/sites/proqualis.fiocruz.br/files/styles/node-full/public/vincristina.jpg?itok=CNFmNrGJ)
O antineoplásico vincristina foi administrado por via intratecal em um paciente pediátrico em vez de metotrexato. O medicamento havia sido preparado e acondicionado em uma seringa. Apesar da rápida identificação do erro, a criança apresentou sintomas de neurotoxicidade e foi a óbito três dias depois.
Como prevenir esse erro de medicação?
Para saber mais:
Assista ao vídeo Aprendendo com Erros sobre o erro na administração do medicamento Vincristina, realizado pela OMS.
Acesse a oficina Segurança do Paciente: aprendendo com os erros realizada pela OMS para ajudar os profissionais de saúde e os gestores a compreender melhor as causas subjacentes a esses eventos.