Estratégia bem sucedida de melhoria da higienização das mãos num hospital pediátrico de referência na Armênia

A higienização das mãos é a medida fundamental para a prevenção de infecções associadas ao cuidado de saúde (IACSs), mas a adesão é baixa na maior parte dos ambientes de saúde em todo o mundo, independentemente dos recursos disponíveis. Apresentamos aqui um estudo de intervenção realizado por dois estudantes de medicina treinados e supervisionados num hospital de Yerevan, na Armênia. A Armênia é um país cuja economia apresenta desenvolvimento baixo a médio, com um sistema de saúde baseado no financiamento público e estrangeiro. Fundado em 1989, o Centro Médico Unificado de Arabkir (CMUA) é um hospital pediátrico de referência para todo o país e Estados vizinhos e contém 20 enfermarias, 268 leitos e 550 empregados. Em 2006, foram internados 16.000 pacientes. A maior parte dos quartos tem um ou dois leitos, com pias e banheiros. Sob a supervisão do programa de controle de infecções dos Hospitais da Universidade de Genebra (HUG) e da Faculdade de Medicina de Genebra, Suíça, e da equipe do Primeiro Desafio Global para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS), dois estudantes (B.B. e F.M.) implementaram uma estratégia multimodal de melhoria da higienização das mãos, em colaboração com profissionais da saúde (PSs) do CMUA, durante um período de seis semanas (de 13 de junho a 24 de julho de 2006). A observação da adesão se limitou às enfermarias de doenças infecciosas e de diálise. Os estudantes foram treinados para monitorar as práticas de higienização das mãos nos HUG, utilizando métodos previamente descritos e validados, adaptados para o uso pela OMS. A estratégia incluiu a observação de práticas de higienização das mãos com retroalimentação aos PSs, educação dos profissionais e lembretes (pôsteres) no ambiente de trabalho.As ações de higienização das mãos foram definidas como: lavagem das mãos com água e sabão ou aplicação de uma solução(à base de álcool) nas mãos. Somente duas (antes e após o contato com o paciente) das cinco indicações de higienização das mãos recomendadas pela OMS foram registradas durante sessões de observação de 20 minutos. Os dois observadores realizaram todas as sessões em conjunto, e qualquer desacordo foi discutido imediatamente e resolvido por consenso. Após a observação durante um período de linha de base (duas semanas), a retroalimentação dos resultados passou a ser feita a todos os enfermeiros numa sessão educativa compulsória com a participação de todo o hospital, com a presença do diretor do hospital e de profissionais-chave. Não foi possível planejar uma sessão educativa para os médicos. Com base em materiais da OMS, pôsteres que resumiam "quando" e "como" realizar a higienização das mãos foram adaptados à cultura local, produzidos localmente e expostos de forma disseminada nas paredes do hospital. Uma solução de álcool-gel disponível no mercado foi importada com o apoio de uma organização sem fins lucrativos. Após sessões de retroalimentação e educação, realizou-se um período de duas semanas de observação da higienização das mãos nas mesmas enfermarias. Foi criado um comitê de controle de infecções para assegurar a sustentabilidade do projeto; o comitê incluiu o vice-diretor médico, um epidemiologista, um microbiologista e enfermeiros de vários departamentos. Aplicamos métodos estatísticos descritivos simples e comparamos os grupos usando o teste t de Student. Um p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas usando o programa SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). No total, foram observadas 894 oportunidades de higienização das mãos (Tabela 1). A adesão geral melhorou desde uma média de 35% na linha de base para 67% durante o acompanhamento posterior (p < 0,001). Foi observada uma melhoria nas duas indicações de higienização das mãos (p < 0,001), embora a adesão à higienização antes do contato com o paciente tenha continuado baixa em comparação com a higienização após o contato. O impacto da intervenção foi mais aparente na enfermaria de doenças infecciosas (aumento > 2 vezes) e entre médicos (aumento > 2,5 vezes), mas a adesão melhorou de forma significativa nas duas enfermarias e entre enfermeiros (p < 0,001) e médicos (p = 0,007). O fato de que a criação de um comitê multidisciplinar de controle de infecções cria lideranças dentro de uma instituição e promove um clima de segurança, com o objetivo último de prevenir as IACSs, já é bem reconhecido. O comitê do CMUA desempenhou um papel fundamental, e espera-se que sua existência assegure a sustentabilidade dos resultados alcançados. Em junho de 2010, as soluções à base de álcool estavam sendo utilizadas em quase todas as enfermarias, e a higienização das mãos continua a ser uma prioridade institucional. Nosso estudo tem limitações. Como em qualquer estudo de pré-intervenção/pós-intervenção, não temos um grupo controle, mas a execução de sessões de observação em enfermarias-controle estava além da capacidade dos estudantes. Como as sessões eram explícitas, podem ter influenciado o comportamento dos profissionais. Como estão sendo realizados esforços em toda a instituição para aplicar a estratégia sem qualquer observação sistemática de práticas de higienização das mãos, isto elimina qualquer dúvida sobre um viés de observação que resultaria apenas numa melhoria temporária. Por fim, o estudo não é capaz de avaliar o impacto potencial sobre as taxas de infecção, por não ter sido desenhado para tal, embora outros estudos tenham demonstrado tal benefício. Num ambiente como o CMUA, sugerimos que os poucos recursos disponíveis devem ser utilizados para assegurar a sustentabilidade da intervenção, em vez de para avaliar seu impacto. O estudo demonstra que uma intervenção realizada por pessoas sem ampla experiência na área, mas com um treinamento adequado, associada ao apoio da diretoria do hospital, pode provocar um impacto considerável na adesão à higienização das mãos. As duas principais lições extraídas do estudo são: a adaptação e implementação local de uma estratégia multimodal de higienização das mãos que inclua mudanças no sistema, isto é, a introdução de soluções à base de álcool, educação dos profissionais da saúde, monitoramento da adesão e retroalimentação, lembretes visuais adaptados e apoio institucional aberto, foi eficaz. Além disso, são necessários mínimos recursos para implementar, de forma eficaz, as medidas fundamentais de controle de infecções propostas pelo Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente da OMS num país cuja economia apresenta desenvolvimento baixo a médio. Agradecimentos: Os autores são muito gratos ao Professor A. Babloyan, ex-Diretor do Centro Médico Unificado de Arabkir, e ao Sr. J-M. Berset por seu apoio entusiástico ao projeto. Nossos sinceros agradecimentos ao comitê de controle de infecções, assim como a todos os profissionais do Centro Médico Unificado de Arabkir, por sua colaboração. Agradecemos à Fundação SEMRAplus por seu apoio, a todos os membros do Programa de Controle de Infecções, dos Hospitais e da Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, particularmente a R. Sudan pelo auxílio editorial, e aos membros do núcleo "Cuidado limpo é cuidado mais seguro" do Desafio Global de Segurança do Paciente da OMS: J. Boyce, B. Cookson, N. Damani, D. Goldmann, L. Grayson, E. Larson, G. Mehta, Z. Memish, H. Richet, M. Rotter, S. Sattar, H. Sax,W.H. Seto, A. Voss e A. Widmer.