Objetivos: O objetivo desta iniciativa de melhoria liderada pela engenharia de fatores humanos foi examinar se a dupla verificação independente (IDC) durante a administração de medicamentos de alta vigilância proporcionou maior segurança do paciente quando comparada a um processo de checagem única. Métodos: A iniciativa foi concluída em uma unidade de terapia intensiva pediátrica de 24 leitos e incluiu todos os pacientes que estavam na unidade e receberam um medicamento que historicamente exigia uma IDC. A revisão total examinou 37.968 administrações de medicamentos de alta vigilância para 4.417 pacientes pediátricos em unidades de terapia intensiva durante um período de 40 meses. As cinco medidas seguintes foram revisadas: (1) taxas de eventos de administração de medicamentos relatados envolvendo medicamentos de IDC; (2) tempo de permanência no hospital; (3) mortalidade do paciente; (4) preferência dos enfermeiros por checagem única; e (5) tempo de enfermagem gasto na administração de medicamentos de IDC. Resultados: A taxa de eventos de administração de medicamentos relatados envolvendo medicamentos de IDC não foi significativamente diferente entre os grupos (intervalo de confiança de 95%, 0,02%-0,08%; P = 0,4939). A intervenção também não alterou significativamente a mortalidade (P = 0,8784) ou o tempo de permanência (P = 0,4763) mesmo após o controle das variáveis demográficas do paciente. A preferência da enfermagem pela checagem única aumentou de 59% dos enfermeiros a favor durante a fase de checagem dupla para 94% ao final da fase de checagem única. Cada checagem dupla levou uma média de 9,7 minutos, e uma única checagem levou uma média de 1,94 minuto. Conclusões: Nossos resultados sugerem que a realização de checagens duplas independentes em medicamentos de alta vigilância administrados em um ambiente de UTI pediátrica não teve impacto nos eventos de medicação relatados em comparação com a checagem única.
Abstract
Objectives The goal of this human factors engineering-led improvement initiative was to examine whether the independent double check (IDC) during administration of high alert medications afforded improved patient safety when compared with a single check process. Methods The initiative was completed at a 24-bed pediatric intensive care unit and included all patients who were on the unit and received a medication historically requiring an IDC. The total review examined 37,968 high-risk medications administrations to 4417 pediatric intensive care unit patients over a 40-month period. The following 5 measures were reviewed: (1) rates of reported medication administration events involving IDC medications; (2) hospital length of stay; (3) patient mortality; (4) nurses' favorability toward single checking; and (5) nursing time spent on administration of IDC medications. Results The rate of reported medication administration events involving IDC medications was not significantly different across the groups (95% confidence interval, 0.02%-0.08%; P = 0.4939). The intervention also did not significantly alter mortality (P = 0.8784) or length of stay (P = 0.4763) even after controlling for the patient demographic variables. Nursing favorability for single checking increased from 59% of nurses in favor during the double check phase, to 94% by the end of the single check phase. Each double check took an average of 9.7 minutes, and a single check took an average of 1.94 minutes. Conclusions Our results suggest that performing independent double checks on high-risk medications administered in a pediatric ICU setting afforded no impact on reported medication events compared with single checking.
