CONTEXTO: Apesar dos avanços na compreensão e na redução do risco de procedimentos endoscópicos, há pouca consideração sobre a segurança do serviço de endoscopia mais amplo. Incidentes relacionados aos cuidados de saúde (PSI) ainda ocorrem. Procuramos identificar PSIs não relacionados a procedimentos (nPSIs) e seus fatores causais a partir de uma perspectiva de fatores humanos e gerar ideias para melhoria da segurança. MÉTODOS: Os relatórios de PSI específicos da endoscopia foram extraídos do National Reporting and Learning System (NRLS - Sistema Nacional de Relatórios e Aprendizagem). Foi realizada uma análise retrospectiva e transversal dos fatores humanos dos dados. Dois pesquisadores independentes codificaram os dados usando uma abordagem de análise temática híbrida. O Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) foi usado para codificar fatores contributivos. A análise permitiu a criação de diagramas de fator condutor e as principais recomendações para a melhoria da segurança na endoscopia. RESULTADOS: De 2017 a 2019, 1.181 PSI específicos para endoscopia com danos significativos foram relatados em toda a Inglaterra e no País de Gales, com 539 (45,6%) sendo nPSIs. Cinco categorias representaram mais de 80% de todos os incidentes, sendo “acompanhamento e vigilância” a maior (23,4% de todos os nPSIs). A partir dos relatórios de incidentes em texto livre, foram identificados 487 códigos de fatores humanos. Erros baseados em decisão foram o ato mais comum antes da ocorrência de PSI. Outras precondições frequentes para incidentes se concentraram em fatores ambientais, principalmente recursos sobrecarregados, fatores do paciente e comunicação ineficaz da equipe. A falta de contingentes de pessoal, procedimentos operacionais padrão, sistemas eficazes e itinerários clínicos também contribuíram. Sete recomendações principais para melhorar a segurança foram feitas em resposta às nossas observações. CONCLUSÕES: Esta foi a primeira análise de fatores humanos em nível nacional de PSIs específicos da endoscopia. Este trabalho apresentará as estratégias de melhoria da segurança e deve capacitar os serviços individuais para revisar sua abordagem à segurança.
BACKGROUND: Despite advances in understanding and reducing the risk of endoscopic procedures, there is little consideration of the safety of the wider endoscopy service. Patient safety incidents (PSIs) still occur. We sought to identify nonprocedural PSIs (nPSIs) and their causative factors from a human factors perspective and generate ideas for safety improvement. METHODS: Endoscopy-specific PSI reports were extracted from the National Reporting and Learning System (NRLS). A retrospective, cross-sectional human factors analysis of data was performed. Two independent researchers coded data using a hybrid thematic analysis approach. The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) was used to code contributory factors. Analysis informed creation of driver diagrams and key recommendations for safety improvement in endoscopy. RESULTS: From 2017 to 2019, 1181 endoscopy-specific PSIs of significant harm were reported across England and Wales, with 539 (45.6%) being nPSIs. Five categories accounted for over 80% of all incidents, with "follow-up and surveillance" being the largest (23.4% of all nPSIs). From the free-text incident reports, 487 human factors codes were identified. Decision-based errors were the most common act prior to PSI occurrence. Other frequent preconditions to incidents were focused on environmental factors, particularly overwhelmed resources, patient factors, and ineffective team communication. Lack of staffing, standard operating procedures, effective systems, and clinical pathways were also contributory. Seven key recommendations for improving safety have been made in response to our findings. CONCLUSIONS: This was the first national-level human factors analysis of endoscopy-specific PSIs. This work will inform safety improvement strategies and should empower individual services to review their approach to safety.
