Uso de um registro de riscos quantitativo para promover o aprendizado a partir de um sistema de notificação de eventos de segurança do paciente
Contexto: A maioria das organizações de saúde atuais utiliza sistemas de notificação de eventos de segurança do paciente. Esses sistemas, como o que é utilizado em Virginia Mason (Seattle) desde 2002, permitem a obtenção de informações valiosas sobre os riscos e danos na linha de frente do cuidado de saúde. Em resposta ao desafio de como quantificar e priorizar as oportunidades de segurança, foi desenvolvido e implementado um sistema de registro de riscos.
Métodos: Os conceitos básicos dos registros de risco foram refinados para que os riscos notificados pelos profissionais de saúde pudessem ser compreendidos de forma sistemática. O registro de riscos baseia-se numa taxonomia abrangente de riscos ao paciente e utiliza um algoritmo para classificar cada notificação de segurança do paciente entre 27 categorias de risco em três domínios principais (Avaliação, Tratamento e Interações Críticas). Para cada categoria foi calculado um escore composto baseado na taxa de eventos, nos danos e no custo. Os escores compostos foram utilizados para identificar as cinco principais categorias de risco. As notificações de segurança do paciente nessas categorias foram analisadas de forma mais aprofundada para encontrar padrões de risco recorrentes e para oportunidades de melhoria.
Resultados: As cinco principais categorias de risco foram fáceis de identificar e tiveram "perfis" característicos no que diz respeito às suas taxas de ocorrência, danos e custos. A capacidade de categorizar e classificar os riscos em várias dimensões gerou noções que não estavam disponíveis anteriormente. Os resultados foram compartilhados com as lideranças e contribuíram para o planejamento de iniciativas de qualidade e segurança. Esta abordagem gerou dados úteis para o processo de planejamento estratégico, ao mesmo tempo em que fortaleceu a cultura de segurança em Virginia Mason.
Conclusões: O registro quantitativo de riscos de segurança do paciente serve como uma solução para o desafio de extrair lições de segurança valiosas a partir de um grande número de notificações de incidentes e poderá ser útil para outras organizações.
Background: Patient safety reporting systems are now used in most health care delivery organizations. These systems, such as the one in use at Virginia Mason (Seattle) since 2002, can provide valuable reports of risk and harm from the front lines of patient care. In response to the challenge of how to quantify and prioritize safety opportunities, a risk register system was developed and implemented.
Methods: Basic risk register concepts were refined to provide a systematic way to understand risks reported by staff. The risk register uses a comprehensive taxonomy of patient risk and algorithmically assigns each patient safety report to 1 of 27 risk categories in three major domains (Evaluation, Treatment, and Critical Interactions). For each category, a composite score was calculated on the basis of event rate, harm, and cost. The composite scores were used to identify the "top five" risk categories, and patient safety reports in these categories were analyzed in greater depth to find recurrent patterns of risk and associated opportunities for improvement.
Results: The top five categories of risk were easy to identify and had distinctive "profiles" of rate, harm, and cost. The ability to categorize and rank risks across multiple dimensions yielded insights not previously available. These results were shared with leadership and served as input for planning quality and safety initiatives. This approach provided actionable input for the strategic planning process, while at the same time strengthening the Virginia Mason culture of safety.
Conclusions: The quantitative patient safety risk register serves as one solution to the challenge of extracting valuable safety lessons from large numbers of incident reports and could profitably be adopted by other organizations.
