"SWARMing" ou Coletivizar para melhorar o cuidado de saúde: uma nova postura para a análise de causa raiz
Introdução: Quando ocorrem erros que causam eventos adversos ou incidentes que não atingem o paciente, a análise de causa raiz (ACR) é a abordagem padrão para investigar as razões e as maneiras como se dão as vulnerabilidades do sistema. Entretanto, mesmo diante da facilidade para se realizar uma ACR, o processo pode não só estar repleto de inconsistências e provocar desconforto para os participantes, como também não ser capaz de levar a discussões objetivas e significativas acerca das questões sistêmicas que teriam contribuído para os eventos. Em 2009, a unidade de cuidado de saúde da Universidade do Kentucky em Lexington desenvolveu uma nova e rápida abordagem para as ACRs – popularmente chamada de “SWARMing” ou “Coletivização” – para estabelecer uma postura coerente ao investigar eventos adversos ou outros eventos igualmente indesejáveis.
Métodos: Nas coletivizações, realizadas sem atraso desnecessário após um evento, uma equipe interdisciplinar empreende uma análise dos eventos notificados pelos profissionais da linha de frente. O processo SWARM é composto de cinco etapas: (1) explicação introdutória do processo; (2) apresentação de todos os presentes no local; (3) revisão dos fatos que induziram a coletivização; (4) discussão do que aconteceu, com investigação dos fatores sistêmicos subjacentes; e (5) conclusão, com as áreas focais propostas para ação e designação de líderes de tarefas com itens e prazos específicos a serem cumpridos.
Resultados: Desde a implantação deste processo, as notificações de incidentes aumentaram em 52%: de uma média de 608 incidentes por mês (junho/dezembro de 2011) para uma média de 923 por mês (janeiro/maio de 2014). O sistema de saúde como um todo apresentou uma queda de 37% na razão entre mortalidade observada e mortalidade esperada: de 1,17 (outubro de 2010) para 0,74 (abril de 2015).
Conclusão: Mais do que um exercício de análise de erros ou uma simples ACR, a coletivização ou SWARM representa um esforço de trocas de mensagens organizacionais, mudanças de cultura e capacitação para tratar dos desafios de criar e implementar processos capazes de promover a transparência e a cultura de segurança.
Background: When errors occur with adverse events or near misses, root cause analysis (RCA) is the standard approach to investigate the "how" and "why" of system vulnerabilities. However, even for facilities experienced in conducting RCAs, the process can be fraught with inconsistencies; provoke discomfort for participants; and fail to lead to meaningful, focused discussions of system issues that may have contributed to events. In 2009 University of Kentucky HealthCare Lexington developed a novel rapid approach to RCAs-colloquially called "SWARMing"--to establish a consistent approach to investigate adverse or other undesirable events.
Methods: In SWARMs, which are conducted without unnecessary delay after an event, an interdisciplinary team undertakes thoughtful analysis of events reported by frontline staff. The SWARM process consist of five key steps: (1) introductory explanation of the process; (2) introduction of everyone in the room; (3) review of the facts that prompted the SWARM; (4) discussion of what happened, with investigation of the underlying systems factors; and (5) conclusion, with proposed focus areas for action and assignment of task leaders with specific deliverables and completion dates.
Results: Since its implementation, incident reporting increased by 52%-from an average of 608 incidents per month (June-December 2011) to an average of 923 per month (January-May 2014). The overall health system experienced a 37% decrease in the observed-to-expected mortality ratio-from 1.17 (October 2010) to 0.74 (April 2015).
Conclusion: SWARMs, more than an error-analysis exercise or simple RCA, represent an organizational-messaging, culture-changing, and capacity-building effort to address the challenges of creating and implementing processes that serve to promote transparency and a culture of safety.
