Os sistemas de notificação de incidentes conseguem melhorar a segurança do paciente? Uma revisão sistemática da literatura

Itens normativos: * Os sistemas de notificação de incidentes (SNIs) são um método de notificação de erros que serve para propiciar aprendizagem organizacional. Apesar do custo significativo desses sistemas, pouco se sabe acerca da sua eficácia na melhoria da segurança do paciente. * A nossa revisão sistemática da literatura não encontrou evidência de que os SNIs atinjam desempenho melhor do que outras formas de notificação. Além disso, embora mostremos que os SNIs são capazes de melhorar ambientes e processos clínicos, encontramos pouca evidência de que provoquem melhorias nos desfechos ou propiciem mudanças culturais. * Os SNIs poderiam funcionar melhor se os incidentes notificáveis usados fossem definidos com maior clareza e os mesmos SNIs tivessem propriedade e integração clínica com programas de segurança mais amplos.

Contexto: Os sistemas de notificação de incidentes (SNIs) são usados para coletar informações sobre incidentes de segurança do paciente. Apesar da carga financeira que implicam, pouco se sabe sobre sua eficácia. Este artigo faz uma revisão sistemática da eficácia dos SNIs enquanto método para melhorar a segurança do paciente através da aprendizagem organizacional.

Métodos: Nossa revisão sistemática da literatura identificou 2 grupos de estudos: (1) aqueles que comparam a eficácia dos SNIs com outros métodos de notificação de erro; e (2) aqueles que examinam a eficácia dos SNIs em ambientes, estruturas e desfechos com vistas a melhorar a segurança do paciente. Usamos uma análise temática para comparar a eficácia dos SNIs com outros métodos e para sintetizar o que, onde e por que era eficaz. Em seguida, para aferir as evidências ligadas à capacidade que um SNI tem para facilitar a aprendizagem organizacional, analisamos estudos usando os conceitos de aprendizagem de circuito simples e circuito duplo.

Resultados: No total, identificamos 43 estudos, 8 comparando SNIs com outros métodos e 35 explorando a eficácia dos SNIs nos ambientes, estruturas e resultados. Não encontramos evidências sólidas de que os SNIs tenham desempenho melhor do que outros métodos. Encontramos algumas evidências de aprendizagem de circuito simples, ou seja, mudanças no ambiente clínico ou processos como consequência do que se aprendeu a partir dos SNIs, mas poucas evidências de qualquer melhoria nos desfechos ou de mudanças nos fatores gerenciais latentes envolvidos na produção de erro. Além disso, houve evidências inconsistentes de que os SNIs possibilitavam aprendizagem de circuito duplo, ou seja, uma mudança cultural ou uma mudança de postura.

Conclusões: Os resultados indicam que os SNIs poderiam ser mais eficazes se os critérios de incidente fossem explícitos, se fossem conduzidos por equipes clínicas, sem ficar centralizados em departamentos do hospital, e se estivessem embutidos nas organizações como parte de programas de segurança mais amplos.

Context: Incident-reporting systems (IRSs) are used to gather information about patient safety incidents. Despite the financial burden they imply, however, little is known about their effectiveness. This article systematically reviews the effectiveness of IRSs as a method of improving patient safety through organizational learning.

Methods: Our systematic literature review identified 2 groups of studies: (1) those comparing the effectiveness of IRSs with other methods of error reporting and (2) those examining the effectiveness of IRSs on settings, structures, and outcomes in regard to improving patient safety. We used thematic analysis to compare the effectiveness of IRSs with other methods and to synthesize what was effective, where, and why. Then, to assess the evidence concerning the ability of IRSs to facilitate organizational learning, we analyzed studies using the concepts of single-loop and double-loop learning.

Findings: In total, we identified 43 studies, 8 that compared IRSs with other methods and 35 that explored the effectiveness of IRSs on settings, structures, and outcomes. We did not find strong evidence that IRSs performed better than other methods. We did find some evidence of single-loop learning, that is, changes to clinical settings or processes as a consequence of learning from IRSs, but little evidence of either improvements in outcomes or changes in the latent managerial factors involved in error production. In addition, there was insubstantial evidence of IRSs enabling double-loop learning, that is, a cultural change or a change in mind-set.

Conclusions: The results indicate that IRSs could be more effective if the criteria for what counts as an incident were explicit, they were owned and led by clinical teams rather than centralized hospital departments, and they were embedded within organizations as part of wider safety programs.

Keywords: patient safety;incident-reporting systems;organizational learning;single-loop and double-loop learning