Pacientes como parceiros na aprendizagem com eventos inesperados
Importância: Especialistas em segurança do paciente acreditam que os pacientes e suas famílias devem ser envolvidos na revisão de eventos adversos. No entanto, não se sabe ao certo em que medida eles estão cientes das causas dos eventos que sofrem.
Objetivo: Determinar se os pacientes e familiares entrevistados conseguiam identificar pelo menos um fator contribuinte para o evento que sofreram. Os objetivos secundários incluíram entender como os pacientes e familiares souberam da ocorrência dos eventos adversos, os tipos de fatores contribuintes que identificavam os diferentes tipos de eventos adversos e as recomendações que tinham a dar para lidar com os fatores contribuintes.
Desenho: Entrevistamos pacientes e familiares usando entrevistas semiestruturadas para entender suas percepções sobre as razões para a ocorrência desses eventos. Os eventos adversos ocorreram entre 1991 e 2014.
Ambiente: Os participantes descreveram eventos adversos que ocorreram em vários tipos de organizações de saúde (hospitais, ambulatórios e clínicas dentárias).
Participantes: Entrevistamos 72 pacientes e familiares que descreveram, cada um, um evento adverso diferente. Os critérios de elegibilidade foram pacientes ou familiares que falassem inglês ou espanhol e estivessem cientes de um evento adverso que havia acontecido com eles ou com uma pessoa querida.
Intervenção (ões) em estudos clínicos ou exposição (ões) em estudo observacionais: Nenhuma.
Desfechos primários: O desfecho primário foi determinar se os pacientes e familiares conseguiam identificar pelo menos um fator contribuinte que considerassem estar relacionado com o evento adverso que descreveram.
Resultados: Todos os participantes identificaram pelo menos um fator contribuinte; em média, foram identificados 3,67 fatores contribuintes para cada evento. Os mais citados foram Qualificações/Conhecimentos dos Profissionais (79%), Políticas/Procedimentos de Segurança (74%) e Comunicação (64%). Os participantes souberam dos fatores contribuintes pela observação pessoal (32%), pelo raciocínio pessoal (11%), pela investigação pessoal (7%), pela revisão de registros médicos (seu próprio prontuário ou relatórios que receberam em sua própria investigação, 6%) e pela comunicação por um médico (5%). Finalmente, os pacientes e familiares conseguiram dar recomendações para lidar com cada um dos nove fatores contribuintes que examinamos.
Conclusões e relevância: Os pacientes e familiares identificaram fatores contribuintes relacionados com seus eventos adversos. Considerando-se que as organizações de saúde talvez não tenham tido conhecimento desses fatores contribuintes, uma vez que a maioria dos participantes afirmou que elas não se envolveram no processo de análise, é possível que as organizações estejam perdendo oportunidades de aprendizagem. As organizações de saúde deveriam entrevistar os pacientes e familiares sobre o evento que sofreram para assegurar a compreensão completa das causas do evento
Importance: Patient safety experts believe that patients/family members should be involved in adverse event review. However, it is unclear how aware patients/family members are about the causes of adverse events they experienced.
Objective: To determine whether patients/family members interviewed could identify at least one contributing factor for the event they experienced. Secondary objectives included understanding the way patients/family members became aware of adverse events, the types of contributing factors patients/family members identified for different types of adverse events, and recommendations provided by patients/family members to address the contributing factors.
Desing: We interviewed patients/family members using semistructured interviews to understand their perceptions about why these adverse events occurred. The adverse events occurred between 1991 and 2014.
Setting: Participants described adverse events that occurred in various types of health care organizations (i.e., hospitals, ambulatory facilities/clinics, and dental clinics).
Participants: We interviewed 72 patients and family members who each described a unique adverse event. Eligibility requirements were that patients/family members spoke English or Spanish and were aware of an adverse event that happened to them or a loved one.INTERVENTION(S) FOR CLINICAL TRIALS OR EXPOSURE(S) FOR OBSERVATIONAL STUDIES: N/A.
Main Outcomes(s) and Measures(s): The main outcome was determining whether patients/family members could identify at least one contributing factor they perceived as related to the adverse event they described.
Results: Each participant identified at least one contributing factor and on average identified 3.67 contributing factors for their event. The most frequently mentioned contributing factors were Staff Qualifications/Knowledge (79 percent),Safety Policies/Procedures (74 percent), and Communication (64 percent). Participants knew about the contributing factors from personal observation only (32 percent), personal reasoning (11 percent), personal research (7 percent), record review (either their own medical records or reports they received in their own investigation; 6 percent), and being told by a physician (5 percent). Finally, patients/family members were able to provide recommendations that address each of the nine contributing factors we examined.
Conclusions and Relevance: Patients/family members identified contributing factors related to their adverse event. Given that these contributing factors might not be known to health care organizations because most participants stated that they were not involved in the analysis process, opportunities for organizational learning from patients are potentially being missed. Health care organizations should interview patients/family about the event that harmed them to help ensure a full understanding of the causes of the event.
