Cegueira por desatenção e falha no resgate de pacientes com sinais de deterioração em ambientes de terapia intensiva, emergência e perioperatórios: quatro cenários de caso

Contexto: A capacidade de identificar e responder à deterioração clínica é um importante indicador de segurança do paciente, do desempenho hospitalar e da qualidade do cuidado. Embora certos estudos tenham identificado os papéis dos pacientes, do sistema e dos fatores humanos nos eventos em que ocorrem falhas no resgate de pacientes com sinais de deterioração, o papel da “cegueira por desatenção” como um possível fator contribuinte ainda não foi considerado.

Objetivos: Explorar a natureza e as possíveis implicações da cegueira por desatenção para a segurança do paciente em ambientes de terapia intensiva, emergência e perioperatórios.

Métodos: Análise de quatro cenários de caso extraídos de uma investigação naturalista que avaliou de que forma os enfermeiros identificam e gerem as lacunas (descontinuidades) no cuidado. Os dados foram coletados por meio de entrevistas aprofundadas com uma amostra intencional de 71 enfermeiros, dos quais 20 eram enfermeiros de terapia intensiva, 19 de emergência e 16, enfermeiros perioperatórios. Os cenários de caso foram identificados, selecionados e analisados utilizando a cegueira por desatenção como um referencial interpretativo.

Resultados: Os quatro cenários apresentados aqui sugerem que as falhas no reconhecimento e na ação diante de observações clínicas sugestivas de deterioração poderiam ser explicadas pela cegueira por desatenção. Em todos os casos, exceto em um, os sinais vitais foram medidos e registrados regularmente. No entanto, as equipes de enfermeiros e médicos não conseguiram “ver” os primeiros sinais de deterioração clínica. A natureza altamente complexa e estressante dos ambientes clínicos nos quais esses casos ocorreram, juntamente com a alta carga de trabalho cognitivo, ruído e interrupções frequentes, cria as condições para a cegueira por desatenção.

Conclusões: Os cenários de caso considerados neste estudo levantam a possibilidade de que a cegueira por desatenção seja um fator humano importante, porém negligenciado, na falha no resgate de pacientes em deterioração em todo o espectro da prestação de cuidados críticos. É preciso realizar mais estudos comparativos interdisciplinares para compreender melhor a natureza e as possíveis implicações da cegueira por desatenção para a segurança do paciente em contextos nos quais cuidados críticos de enfermagem são prestados.

Background: Failure to identify and respond to clinical deterioration is an important measure of patient safety, hospital performance and quality of care. Although studies have identified the role of patient, system and human factors in failure to rescue events, the role of 'inattentional blindness' as a possible contributing factor has been overlooked.

Objectives: To explore the nature and possible patient safety implications of inattentional blindness in critical care, emergency and perioperative nursing contexts.

Methods: Analysis of four case scenarios drawn from a naturalistic inquiry investigating how nurses identify and manage gaps (discontinuities) in care. Data were collected via in-depth interviews from a purposeful sample of 71 nurses, of which 20 were critical care nurses, 19 were emergency nurses and 16 were perioperative nurses. Case scenarios were identified, selected and analysed using inattentional blindness as an interpretive frame.

Results: The four case scenarios presented here suggest that failures to recognise and act upon patient observations suggestive of clinical deterioration could be explained by inattentional blindness. In all but one of the cases reported, vital signs were measured and recorded on a regular basis. However, teams of nurses and doctors failed to 'see' the early signs of clinical deterioration. The high-stress, high-complexity nature of the clinical settings in which these cases occurred coupled with high cognitive workload, noise and frequent interruptions create the conditions for inattentional blindness.

Conclusions: The case scenarios considered in this report raise the possibility that inattentional blindness is a salient but overlooked human factor in failure to rescue events across the critical care spectrum. Further comparative cross-disciplinary research is warranted to enable a better understanding of the nature and possible patient safety implications of inattentional blindness in critical care nursing contexts.

Keywords: Critical care unit; Emergency department; Failure to rescue; Health care; Human factors engineering; Inattentional blindness; Nurses; Patient safety; Perioperative

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