Desenvolvimento e testes preliminares da ferramenta de notificação de erros nos processos de coordenação (CPERT), um mecanismo prospectivo de vigilância clínica para erros no trabalho em equipe na UTI cardíaca pediátrica
Contexto: Os sistemas de notificação de segurança do paciente (SNSPs) podem não detectar erros nos processos de coordenação ou de trabalho em equipe que afetam todas as dimensões da qualidade definidas pelo Institute of Medicine. Este estudo procurou desenvolver e observar o desempenho de um novo instrumento, a Ferramenta de Notificação de Erros nos Processos de Coordenação (Coordination Process Error Reporting Tool - CPERT), como um mecanismo prospectivo de vigilância clínica para erros no trabalho em equipe na UTI cardíaca pediátrica.
Métodos: Os profissionais e os pais de pacientes usaram a técnica de grupo nominal qualitativa para identificar exemplos de erros nos processos de coordenação. Usando categorias desenvolvidas a partir dessas discussões, a CPERT foi desenhada e observada para avaliar a concordância entre os profissionais e com o SNSP. Para cada paciente, ao final de cada turno de trabalho observado, o enfermeiro, o profissional clínico da linha de frente e o médico responsável foram convidados a preencher a CPERT num aplicativo on-line. As respostas dos profissionais foram comparadas para avaliar a concordância interobservadores. Os pacientes com erros identificados pela CPERT foram pareados 1:1 com pacientes sem erros na CPERT dentro do mesmo turno de trabalho. O SNSP e o prontuário foram revistos para avaliar se havia ocorrido um erro nos processos de coordenação e se os pacientes com erros identificados pela CPERT eram diferentes dos controles.
Resultados: Oito categorias de erros foram identificadas e incorporadas à CPERT. Durante dez turnos (218 pacientes), a taxa de preenchimento da CPERT foi de 74%. A CPERT identificou erros em 51 pacientes-turnos (23%); estes pacientes não diferiram significativamente daqueles sem erros na CPERT. Somente cinco erros detectados pela CPERT (10%) foram identificados por dois ou mais profissionais. Dos 51 erros detectados pela CPERT, 43 (84%) não foram documentados no SNSP.
Conclusão: A CPERT detecta erros nos processos de coordenação que não são identificados pelo SNSP; assim, esta ferramenta (ou outras semelhantes) pode ser útil nos esforços de melhoria.
Background: Patient safety reporting systems (PSRSs) may not detect teamwork or coordination process errors that affect all dimensions of quality defined by the Institute of Medicine. This study aimed to develop and observe the performance of a novel tool, the Coordination Process Error Reporting Tool (CPERT), as a prospective clinical surveillance mechanism for teamwork errors in the pediatric cardiac ICU.
Methods: Providers and parents used the qualitative nominal group technique to identify coordination process error examples. Using categories developed from these discussions, the CPERT was designed and observed to assess agreement among providers and with the PSRS. For each patient at the end of each observed shift, the nurse, frontline clinician, and attending physician were invited to complete the CPERT online. Responses among providers were compared to assess interobserver agreement. Patients with errors identified by the CPERT were matched 1:1 with patients without CPERT errors within the same shift. The PSRS and medical record were reviewed to judge whether a coordination process error occurred and whether patients with CPERT errors differed from controls.
Results: Eight categories of errors were identified and incorporated into the CPERT. During 10 shifts (218 patients), the CPERT completion rate was 74%. Fifty-one patient shifts had errors identified by the CPERT (23%); these patients did not differ significantly from those without CPERT– reported errors. Only 5 CPERT–reported errors (10%) were identified by two or more providers. Of the 51 CPERT– reported errors, 43 (84%) were not documented in the PSRS.
Conclusion: The CPERT detects coordination process errors not identified through PSRS, making it or similar tools potentially useful for improvement efforts.
