Uma revisão de incidentes de segurança do paciente descritos como "graves" ou "fatais" em unidades de terapia intensiva na Inglaterra e no País de Gales entre 2004 e 2014
Analisamos 1.743 incidentes de segurança do paciente notificados entre 2004 e 2014 em unidades de terapia intensiva na Inglaterra e no País de Gales nos quais os danos foram classificados como "graves" (1.346, 77%) ou "fatais" (397, 23%). Segundo a nossa classificação, 593 (34%) desses incidentes resultaram em danos temporários e 782 (45%) em danos mais que temporários, dos quais 389 (22%) podem ter contribuído para a morte do paciente. Em 368 (21%) incidentes, não foi descrito nenhum dano. Classificamos 1.555 (89%) dos incidentes como evitáveis ou potencialmente evitáveis. Houve mudanças ao longo do tempo em alguns tipos de incidentes (úlceras por pressão: 10 incidentes em 2007, 64 em 2012; infecções: 60 incidentes em 2007, 10 em 2012) e algumas mudanças em resposta a diretrizes nacionais. Fizemos uma comparação com um conjunto de dados contendo todos os incidentes notificados em unidades do Noroeste da Inglaterra, o que confirmou que a estratégia de busca identificou mais incidentes graves, mas não identificou todos os incidentes que contribuíram para a mortalidade.
We analysed 1743 patient safety incidents reported between 2004 and 2014 from critical care units in England and Wales where the harm had been classified as 'severe' (1346, 77%) or 'death' (397, 23%). We classified 593 (34%) of these incidents as resulting in temporary harm, and 782 (45%) as more than temporary harm, of which 389 (22%) may have contributed to the patient's death. We found no described harm in 368 (21%) incidents. We classified 1555 (89%) of the incidents as being avoidable or potentially avoidable. There were changes over time for some incident types (pressure sores: 10 incidents in 2007, 64 in 2012; infections: 60 incidents in 2007, 10 in 2012) and some changes in response to national guidance. We made a comparison with a dataset of all incidents reported from units in North-West England, and this confirmed that the search strategy identified more severe incidents, but did not identify all incidents that contributed to mortality.
